Il bisogno di igiene e la cura della cute nell’assistenza infermieristica: prevenzione, autonomia e dignità della persona fino al fine vita

APPROFONDIMENTO

A cura di Alessio Barpi

Abstract – Italiano

L’igiene della persona è una delle componenti più antiche e più quotidiane dell’assistenza infermieristica, eppure il suo significato va ben oltre la pulizia del corpo. Nel gesto igienico convergono il comfort, la prevenzione delle complicanze, l’osservazione sistematica delle condizioni psicofisiche, il sostegno all’autonomia e il rispetto della dignità. Questo contributo ripercorre, con un linguaggio pensato per un pubblico eterogeneo di giuristi, sanitari, imprenditori e cittadini, i principali elementi di conoscenza che sostengono la pratica: la struttura e le funzioni della cute, i cambiamenti legati all’età, i processi di riparazione delle ferite, la valutazione infermieristica del colorito e delle lesioni, la prevenzione delle lesioni da pressione e delle infezioni correlate all’assistenza, la personalizzazione delle cure igieniche e l’uso delle preparazioni topiche. Una parte ampia è dedicata al fine vita, in cui la cura del corpo mantiene un valore essenziale: vengono richiamati la definizione giuridica di morte, le reazioni psicologiche di fronte alla morte, la comunicazione, il controllo dei sintomi, le disposizioni anticipate di trattamento, la pianificazione condivisa delle cure, le cure palliative, il sostegno ai familiari e la composizione della salma. Il testo si conclude con una sintesi dei principali profili giuridici e di responsabilità che attraversano questi temi, con riferimento alla Costituzione, alla L. 38/2010, alla L. 219/2017, alla L. 24/2017 e al Codice deontologico delle professioni infermieristiche del 2025.

Abstract – English

Personal hygiene is one of the oldest and most everyday components of nursing care, yet its meaning goes well beyond body cleanliness. Hygiene care brings together comfort, prevention of complications, systematic observation of physical and psychological conditions, support for autonomy, and respect for dignity. Written for a mixed readership of lawyers, healthcare professionals, entrepreneurs and members of the public, this article reviews the main knowledge underpinning practice: the structure and functions of the skin, age-related changes, wound-healing processes, nursing assessment of skin colour and lesions, prevention of pressure injuries and healthcare-associated infections, personalisation of hygiene care, and the use of topical preparations. A substantial part is devoted to end-of-life care, in which care of the body retains an essential value: the legal definition of death, psychological reactions to death, communication, symptom control, advance treatment directives, shared care planning, palliative care, support for relatives and post-mortem care are addressed. The article closes with a summary of the main legal and professional-liability issues involved, with reference to the Italian Constitution, Law 38/2010, Law 219/2017, Law 24/2017 and the 2025 Code of Ethics of the nursing professions.

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Sommario: Premessa: perché parlare di igiene; §1.) Il bisogno di igiene nel percorso assistenziale; §1.1.) Che cosa intendiamo per bisogno di igiene; §1.2.) Salute, malattia e adattamento ai bisogni quotidiani; §1.3.) Le finalità delle cure igieniche; §1.4.) I fattori che influenzano l’igiene personale; §1.5.) Il quadro professionale e normativo dell’assistenza infermieristica; §2.) La cute: struttura anatomica e organizzazione; §2.1.) Uno sguardo d’insieme; §2.2.) L’epidermide e il processo di cheratinizzazione; §2.3.) La giunzione dermo-epidermica, il derma e l’ipoderma; §2.4.) Gli annessi cutanei; §2.5.) La vascolarizzazione e l’innervazione; §2.6.) Le funzioni della pelle; §2.7.) Il film idrolipidico, il pH e il microbiota cutaneo; §2.8.) I cambiamenti legati all’età; §2.9.) La riparazione delle ferite; §3.) La valutazione infermieristica delle condizioni cutanee; §3.1.) Il metodo dell’osservazione; §3.2.) Il colorito e le alterazioni della pigmentazione; §3.3.) Idratazione, temperatura, consistenza e sensibilità; §3.4.) Il riconoscimento e la descrizione delle lesioni cutanee; §3.5.) Descrivere e documentare; §3.6.) Le lesioni da pressione; §3.7.) La dermatite associata all’incontinenza; §4.) Le pratiche igieniche e la personalizzazione dell’assistenza; §4.1.) Finalità terapeutiche e diagnostiche; §4.2.) La persona al centro delle cure igieniche; §4.3.) Le principali tipologie di intervento; §4.4.) L’igiene del cavo orale; §4.5.) Le preparazioni per uso topico; §4.6.) La prevenzione delle infezioni; §4.7.) La cura dell’ambiente e il rifacimento del letto; §4.8.) Lavoro d’équipe e delega; §4.9.) Pudore, riservatezza e consenso; §5.) L’assistenza infermieristica nel fine vita; §5.1.) Un ambito in cui tecnica e relazione si intrecciano; §5.2.) La persona morente e i segni della morte; §5.3.) Le reazioni psicologiche di fronte alla morte; §5.4.) La comunicazione con la persona e con la famiglia; §5.5.) Il dolore e gli altri sintomi; §5.6.) Il consenso, le disposizioni anticipate di trattamento e la pianificazione condivisa delle cure; §5.7.) Le cure palliative e la qualità della vita; §5.8.) La cura del corpo nella fase terminale; §5.9.) I familiari e il lutto; §5.10.) La composizione della salma e il rispetto della dignità; §5.11.) Gli adempimenti dopo il decesso; §5.12.) Chi cura ha bisogno di cura; §6.) Profili giuridici e di responsabilità; §6.1.) I fondamenti costituzionali e legislativi; §6.2.) Buone pratiche, linee guida e responsabilità; §6.3.) Consenso, autodeterminazione e dignità; §6.4.) Documentazione, dati e informazione; §6.5.) Sicurezza del lavoro e organizzazione; §6.6.) Che cosa può aspettarsi il cittadino; §7.) Considerazioni conclusive; Riferimenti normativi e bibliografici.

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Premessa: perché parlare di igiene

Chi si occupa di diritto, di sanità o di impresa tende a pensare all’igiene come a un tema ovvio, quasi scontato: lavarsi, mantenere pulito l’ambiente, evitare le infezioni. Chi ha avuto un familiare ricoverato, o ha trascorso un periodo di malattia, sa però che le cose stanno diversamente. Quando non si è più in grado di provvedere da soli a ciò che si è sempre fatto senza pensarci, il modo in cui qualcun altro se ne occupa diventa decisivo. Può restituire dignità e sollievo, oppure può far sentire la persona un oggetto di cure.

L’assistenza infermieristica ha fatto di questo ambito uno dei propri terreni di lavoro più caratteristici. Nelle cure igieniche l’infermiere osserva la cute, valuta la mobilità, coglie un cambiamento dell’umore o della lucidità, previene una lesione prima che si manifesti, e al tempo stesso costruisce una relazione. È un lavoro che richiede conoscenze anatomiche e fisiologiche, competenze tecniche, sensibilità relazionale e consapevolezza del quadro giuridico in cui si opera.

Questo articolo si propone di accompagnare il lettore dentro tale complessità senza darne per scontati i fondamenti. Per i sanitari, può essere un’occasione di ripasso ordinato; per i giuristi, un modo per comprendere quali conoscenze tecniche stiano dietro concetti come sicurezza delle cure, consenso, dignità, buone pratiche; per gli imprenditori che operano nel settore sociosanitario, uno sguardo sui contenuti dell’assistenza di base; per i privati cittadini, un aiuto a capire che cosa ci si può ragionevolmente attendere, per sé o per i propri cari, da una buona assistenza. Si è scelto di attenersi a conoscenze consolidate e a fonti normative e deontologiche verificabili, evitando affermazioni non sostenute da riferimenti, e di indicare con chiarezza, quando serve, i limiti di ciò che il testo può dire.

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Nota sui limiti. Il presente contributo ha finalità informative e divulgative, ha carattere di approfondimento e non costituisce parere legale né indicazione clinica o assistenziale applicabile al singolo caso, per il quale è necessario rivolgersi a un professionista qualificato. Classificazioni, definizioni e soglie dimensionali, in particolare in ambito sanitario, possono risentire delle convenzioni terminologiche e dei criteri descrittivi adottati nelle diverse fonti scientifiche. I riferimenti normativi e le procedure indicate, in particolare in materia sanitaria, di polizia mortuaria e di legislazione regionale, devono essere verificati sulle fonti ufficiali (ad esempio Normattiva e i siti istituzionali competenti).

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§1.) Il bisogno di igiene nel percorso assistenziale

L’igiene personale è una delle componenti fondamentali delle attività di vita quotidiana. Nell’assistenza infermieristica il suo significato non si esaurisce nella pulizia del corpo: comprende il benessere della persona, la prevenzione, la possibilità di osservare le condizioni cutanee e psicofisiche e il sostegno all’autonomia. Per comprendere perché questo ambito occupi un posto così rilevante conviene partire da che cosa si intenda, in ambito infermieristico, con l’espressione «bisogno».

§1.1.) Che cosa intendiamo per bisogno di igiene

La riflessione teorica sull’assistenza infermieristica ha elaborato, nel corso del Novecento, diversi modelli concettuali che mettono al centro i bisogni della persona. Tra i più noti vi è quello di Virginia Henderson, che descrisse un elenco di bisogni fondamentali nei quali l’infermiere aiuta la persona, malata o sana, a compiere quelle attività che contribuiscono alla salute o al suo recupero, o a una morte serena, e che la persona compirebbe da sola se avesse la forza, la volontà o le conoscenze necessarie. Tra tali bisogni figura anche quello di mantenere il corpo pulito e curato e di proteggere i tegumenti, cioè la cute e gli annessi. Un altro riferimento diffuso è la teoria del deficit di autocura di Dorothea Orem, che interpreta l’intervento infermieristico come ciò che si rende necessario quando la capacità di una persona di prendersi cura di sé risulta inferiore alla richiesta di cura che la sua condizione impone. Più in generale, l’idea che i bisogni siano organizzati secondo livelli di priorità, resa popolare dalla piramide di Abraham Maslow, ha contribuito a far comprendere che i bisogni fisiologici e di sicurezza, tra cui rientra l’igiene, costituiscono la base su cui si innestano bisogni più elevati, come l’appartenenza e la stima.

Questi modelli non vanno letti come formule da applicare in modo meccanico, ma come strumenti di lettura: ricordano che l’igiene non è un compito accessorio, bensì una dimensione del vivere che, quando viene meno, ha effetti sul corpo, sull’umore e sulle relazioni. La persona che non riesce più a lavarsi da sola non perde soltanto una capacità pratica; può sentire messa in discussione l’immagine di sé, il senso del pudore e il controllo sulla propria vita.

§1.2.) Salute, malattia e adattamento ai bisogni quotidiani

La condizione di salute o di malattia può incidere profondamente sulla capacità di prendersi cura di sé. Il ricovero rappresenta spesso un cambiamento importante rispetto alle abitudini di vita e può richiedere un adattamento sia fisico sia psicologico. La persona si trova in un ambiente sconosciuto, con ritmi che non ha scelto, e con la necessità di affidarsi a professionisti che non conosce.

La malattia e il ricovero possono modificare la capacità di rispondere autonomamente ai bisogni quotidiani. Possono comparire limitazioni della mobilità, difficoltà nello svolgimento delle normali attività, dolore, stanchezza, e la necessità di ricevere aiuto. A queste condizioni si possono associare reazioni emotive e comportamentali, tra cui paura, rabbia, tristezza e regressione, intesa come ritorno a modalità di comportamento più dipendenti. Non si tratta di reazioni «sbagliate»: sono risposte comprensibili a una situazione di vulnerabilità, e l’infermiere è chiamato a riconoscerle senza giudicarle.

La riduzione dell’autonomia può influenzare il modo in cui vengono vissute attività abituali come lavarsi, vestirsi o curare il proprio corpo. Ricevere assistenza in questi ambiti coinvolge la sfera personale e intima e l’immagine che la persona ha di sé. Per questo motivo il bisogno di igiene va considerato all’interno del più ampio processo di adattamento alla condizione di salute o di malattia. L’intervento infermieristico non consiste soltanto nell’eseguire una procedura, ma richiede di riconoscere ciò di cui la persona ha bisogno e di individuare la modalità più adeguata per rispondere. L’obiettivo è sostenere l’adattamento, soddisfare i bisogni assistenziali e favorire, quando possibile, il mantenimento delle capacità residue.

§1.3.) Le finalità delle cure igieniche

Le cure igieniche sono un momento di assistenza, di osservazione e di relazione. Durante il loro svolgimento l’infermiere può valutare le condizioni psicofisiche della persona, osservare lo stato della cute, rilevare il grado di mobilità, riconoscere il livello di autonomia e cogliere eventuali cambiamenti dello stato mentale e della capacità di comunicare. La valutazione non è dunque separata dalla procedura igienica, ma ne è parte integrante: è spesso proprio durante il bagno o il cambio della biancheria che emergono un arrossamento che prima non c’era, una difficoltà nuova a muovere un arto, una confusione che prima non c’era.

Una corretta assistenza igienica contribuisce al mantenimento dell’integrità cutanea e alla riduzione del rischio di infezione. Può inoltre favorire il comfort, il rilassamento e il benessere generale, sostenendo l’immagine di sé e l’autostima. In molti casi il momento dell’igiene è anche l’occasione in cui la persona, sentendosi accolta, riesce a esprimere timori o domande che altrove non avrebbe formulato.

Le cure igieniche devono essere personalizzate in base alle caratteristiche della persona. L’infermiere valuta quali interventi siano necessari, quali attività la persona possa svolgere da sola e quali richiedano assistenza, considerando anche la possibilità di coinvolgere nel processo assistenziale le figure di supporto, in un lavoro di équipe che verrà ripreso più avanti.

§1.4.) I fattori che influenzano l’igiene personale

Il bisogno di igiene non è identico per tutte le persone. Abitudini, necessità e capacità di prendersi cura di sé sono influenzate da fattori diversi, che devono essere considerati nella pianificazione dell’assistenza.

Tra i fattori biofisiologici rientrano l’età, il sesso e lo stato di salute. Un neonato, un adulto sano e un anziano fragile hanno esigenze igieniche e caratteristiche cutanee diverse. Le condizioni ambientali, come il clima, l’abbigliamento e il luogo di vita, possono a loro volta modificare le necessità: una persona che lavora all’aperto o che vive in un ambiente caldo e umido può avere bisogni differenti rispetto a chi vive in ambienti climatizzati.

Anche gli aspetti socioculturali rivestono un ruolo rilevante. La disponibilità economica, l’educazione ricevuta in famiglia e la professione contribuiscono alla formazione delle abitudini personali: la frequenza del bagno, il momento della giornata in cui ci si lava, i prodotti utilizzati, il rapporto con il corpo e con il pudore possono variare molto da persona a persona e da cultura a cultura. Anche le convinzioni religiose possono incidere, per esempio sulle modalità di cura del corpo o sulla presenza di operatori del medesimo sesso. A questi elementi si aggiungono lo stato emotivo e la personalità, che possono modificare la percezione del bisogno e la disponibilità a ricevere assistenza.

Considerare questi fattori significa riconoscere che l’igiene personale appartiene alla sfera individuale e che l’intervento assistenziale deve adattarsi alle caratteristiche della persona, evitando di ridurre la cura a una sequenza standardizzata di operazioni. Una buona pratica parte quasi sempre da una domanda semplice: come è abituata a fare la persona, e che cosa preferisce?

§1.5.) Il quadro professionale e normativo dell’assistenza infermieristica

Per il lettore giurista, e per chiunque voglia capire che cosa legittimi e vincoli l’azione dell’infermiere, è utile richiamare alcuni punti fermi.

Il profilo professionale dell’infermiere è definito dal Decreto del Ministro della sanità 14 settembre 1994, n. 739. Il regolamento stabilisce che l’infermiere è l’operatore sanitario che, in possesso del diploma universitario abilitante e dell’iscrizione all’albo professionale, è responsabile dell’assistenza generale infermieristica, e precisa che l’assistenza infermieristica, preventiva, curativa, palliativa e riabilitativa, è di natura tecnica, relazionale ed educativa. Queste tre parole, tecnica, relazionale, educativa, descrivono bene la natura delle cure igieniche: richiedono competenza tecnica, ma anche capacità di relazione e, spesso, di educazione della persona e dei familiari, per esempio nell’insegnare a prevenire le lesioni o a proseguire a casa alcune pratiche.

La Legge 26 febbraio 1999, n. 42, ha superato il vecchio sistema del mansionario, cioè dell’elenco di compiti che l’infermiere poteva svolgere, ricollocando la professione in un quadro in cui il campo di attività è determinato dai contenuti dei decreti istitutivi dei profili professionali, dagli ordinamenti didattici e dal codice deontologico, fatte salve le competenze previste per le altre professioni. La Legge 11 gennaio 2018, n. 3, ha poi riordinato gli organismi professionali, trasformando i collegi in Ordini delle professioni infermieristiche, la cui Federazione nazionale è la FNOPI.

Sul versante deontologico, il testo di riferimento è oggi il Codice deontologico delle professioni infermieristiche approvato dal Consiglio nazionale della FNOPI il 20 e 21 febbraio 2025, che ha sostituito quello del 2019 e ne ha modificato la numerazione degli articoli: chi consulta fonti, sentenze o scritti anteriori deve quindi ricondurre con cautela i riferimenti alla nuova numerazione. Nella presentazione del Codice, la presidente della Federazione ricorda che la revisione, avviata nel 2023 con il coinvolgimento dei 102 Ordini provinciali e interprovinciali, ha seguito tre direttrici (normativa; società, educazione e comunicazione; professione) e ha dato spazio, tra l’altro, alla «cura dei curanti», alle nuove tecnologie e alla gestione dei dati, all’assistenza personalizzata e alla sensibilità culturale. L’art. 3 impegna l’infermiere a prendersi cura della persona, delle sue persone di riferimento, della famiglia e della comunità, nel rispetto della loro dignità, libertà ed eguaglianza, delle loro scelte di vita e concezioni di salute e benessere, senza distinzioni di età, etnia, religione, condizione sociale, identità di genere, orientamento sessuale e culturale. L’art. 4, dedicato alla relazione di cura, afferma che l’infermiere cura creando con le persone una relazione in cui l’empatia è una componente fondamentale, che si fa garante che le persone assistite non siano mai lasciate in abbandono e che il tempo di cura è tempo di relazione: un’espressione che si adatta in modo particolarmente efficace alle cure igieniche.

Sul versante della sicurezza, la Legge 8 marzo 2017, n. 24, ha affermato che la sicurezza delle cure è parte costitutiva del diritto alla salute e ha valorizzato, tra gli strumenti di prevenzione del rischio, il ricorso alle buone pratiche clinico-assistenziali e alle raccomandazioni previste dalle linee guida. Nell’ambito delle cure igieniche, della prevenzione delle lesioni e delle infezioni, tali strumenti hanno un significato molto concreto, come si vedrà nelle sezioni successive.

§2.) La cute: struttura anatomica e organizzazione

La cute è un organo essenziale per l’equilibrio dell’organismo. Costituisce un’interfaccia tra il corpo e l’ambiente esterno, svolge funzioni protettive e consente di percepire stimoli tattili, termici e dolorifici. Per l’infermiere, la conoscenza delle sue caratteristiche anatomiche e fisiologiche è la base per comprendere il significato dell’osservazione cutanea, riconoscere le alterazioni e valutare le condizioni della persona assistita. Per il lettore non sanitario, può essere un modo per scoprire quanta complessità si nasconda in ciò che di solito si dà per scontato.

§2.1.) Uno sguardo d’insieme

La pelle è l’organo più esteso del corpo umano: nell’adulto la sua superficie è nell’ordine di uno e mezzo, due metri quadrati, e il suo spessore varia in modo sensibile da una regione all’altra, essendo ad esempio molto sottile sulle palpebre e molto più spesso sul palmo delle mani e sulla pianta dei piedi. Dal punto di vista embriologico l’epidermide deriva dall’ectoderma, mentre il derma e l’ipoderma hanno origine mesodermica.

La pelle è organizzata in tre componenti: epidermide, derma e ipoderma. L’epidermide è lo strato più superficiale, il derma quello intermedio e l’ipoderma, o tessuto sottocutaneo, il più profondo. In senso stretto la cute è costituita da epidermide e derma, mentre l’ipoderma si trova al di sotto di essa e la unisce ai piani più profondi, come fasce e muscoli. Si usa spesso distinguere la pelle sottile, presente nella gran parte del corpo e provvista di peli, dalla pelle spessa, priva di peli e ghiandole sebacee, localizzata sul palmo delle mani e sulla pianta dei piedi.

Questa distinzione ha ricadute pratiche. Le aree in cui la pelle è più sottile, o in cui è presente poco tessuto sottocutaneo sopra una prominenza ossea, sono più vulnerabili alla pressione e al danno; le aree soggette a pressione e attrito continui, come il tallone, tendono a ispessirsi. La conoscenza di queste differenze aiuta a comprendere perché l’osservazione cutanea non sia mai generica, ma attenta alla sede.

§2.2.) L’epidermide e il processo di cheratinizzazione

L’epidermide è un epitelio pavimentoso stratificato cheratinizzato, separato dal derma da una membrana basale. Non possiede una propria vascolarizzazione: i nutrienti arrivano per diffusione dai capillari presenti nello strato papillare del derma. Questo dato anatomico ha una conseguenza assistenziale semplice ma importante: se la perfusione del derma si riduce, per esempio per una compressione prolungata, l’epidermide soffre.

Procedendo dalla profondità verso la superficie, nell’epidermide si distinguono cinque strati:

1. strato basale;
2. strato spinoso;
3. strato granuloso;
4. strato lucido;
5. strato corneo.

Lo strato lucido è riconoscibile soprattutto nella pelle spessa, cioè sul palmo delle mani e sulla pianta dei piedi; nella pelle sottile viene in genere descritto in forma ridotta o assente. Nel resto del corpo l’epidermide appare dunque organizzata in quattro strati.

Il passaggio delle cellule attraverso questi strati è accompagnato da un processo di differenziazione e cheratinizzazione. Le cellule, prodotte nello strato basale, si spostano progressivamente verso la superficie modificando le proprie caratteristiche: si appiattiscono, accumulano cheratina, perdono il nucleo e gli organuli e vanno a costituire le cellule cornee dello strato più superficiale, che infine si desquamano. Il rinnovamento dell’epidermide è continuo e richiede, secondo i testi di riferimento, un periodo dell’ordine di alcune settimane, circa quattro nella pelle di un adulto in condizioni normali; nell’anziano il ricambio tende a rallentare.

Lo strato basale. È lo strato più profondo, a contatto con la membrana basale, ed è sede di un’intensa attività proliferativa. Qui hanno origine i cheratinociti, che costituiscono la grande maggioranza delle cellule epidermiche: le stime riportate in letteratura indicano circa l’85-90%. Accanto ai cheratinociti sono presenti altre popolazioni cellulari con funzioni specifiche. I melanociti producono la melanina, il pigmento responsabile del colore della pelle, e la trasferiscono ai cheratinociti circostanti all’interno di piccoli organuli chiamati melanosomi. Le cellule di Merkel sono associate alla sensibilità tattile. Le cellule di Langerhans, localizzate soprattutto negli strati più superficiali dell’epidermide ma originate da precursori del midollo osseo, partecipano alla risposta immunitaria cutanea.

Sul colore della pelle è bene fare una precisazione che spesso sorprende. Il colorito non dipende, in modo sostanziale, da un diverso numero di melanociti tra persone con carnagioni differenti, ma dalla quantità, dal tipo e dalla distribuzione della melanina prodotta e trasferita ai cheratinociti. Esistono due principali tipi di melanina, l’eumelanina, di colore bruno-nero, e la feomelanina, di colore giallo-rossastro. Il colorito è inoltre influenzato dalla vascolarizzazione del derma e da altri pigmenti, come l’emoglobina e i carotenoidi. Questo spiega perché la valutazione del colorito, di cui si parlerà nel §3, richieda attenzione e perché alterazioni come il pallore, l’ittero o la cianosi possano essere più difficili da riconoscere nelle persone con pelle molto pigmentata, dove è utile osservare anche le mucose, le sclere, il letto ungueale e i palmi.

Lo strato spinoso. Sopra lo strato basale si trova lo strato spinoso, costituito da più file di cellule. Il nome deriva dall’aspetto che le cellule assumono nei preparati istologici, dovuto ai punti di giunzione, i desmosomi, con cui le cellule si tengono salde tra loro. Questa coesione è fondamentale per la resistenza meccanica dell’epidermide; alcune malattie caratterizzate da vescicole e bolle sono legate proprio a un’alterazione di tali giunzioni.

Lo strato granuloso. Nelle cellule di questo strato compaiono granuli di cheratoialina, che contengono precursori di proteine importanti per l’aggregazione della cheratina e per la formazione della barriera. Sono presenti inoltre piccoli organuli che rilasciano nello spazio intercellulare lipidi destinati a formare la barriera cutanea. Lo strato granuloso è dunque la sede in cui le cellule completano il processo che le porterà a diventare cellule cornee.

Lo strato lucido. Formato da cellule chiare e compatte, è una zona sottile presente, come detto, nella pelle spessa.

Lo strato corneo. È la parte più superficiale dell’epidermide ed è costituito da cellule appiattite, prive di nucleo e ricche di cheratina, tenute insieme da giunzioni e immerse in una matrice lipidica. Un’immagine usata di frequente per descriverlo è quella di un muro di mattoni e cemento: i mattoni sono le cellule cornee, il cemento è rappresentato dai lipidi intercellulari, tra cui ceramidi, colesterolo e acidi grassi liberi. È questa organizzazione, più che la cheratina in sé, a rendere lo strato corneo una barriera efficace contro la perdita d’acqua e contro la penetrazione di sostanze. Nelle cellule cornee è inoltre presente un insieme di sostanze idrofile, spesso indicate come fattore naturale di idratazione, che contribuiscono a trattenere l’acqua.

La cheratina è una proteina fibrosa che conferisce robustezza alle strutture cornee. Anche le unghie appartengono alle strutture cheratinizzate: sono costituite da cellule corneificate ricche di cheratina dura. Lo stesso vale per i peli.

§2.3.) La giunzione dermo-epidermica, il derma e l’ipoderma

Tra epidermide e derma si trova la giunzione dermo-epidermica, una struttura complessa che comprende la membrana basale e che non è una semplice linea di separazione. L’andamento ondulato della giunzione, con le papille dermiche che si insinuano nell’epidermide, aumenta la superficie di contatto e contribuisce sia all’ancoraggio meccanico sia agli scambi di nutrienti. Con l’invecchiamento questa giunzione tende ad appiattirsi, e questo contribuisce a rendere la pelle più fragile e più soggetta a lacerazioni da attrito.

Il derma è un tessuto connettivo di sostegno. Si distingue in una porzione superficiale, il derma papillare, formata da connettivo lasso, e in una porzione più profonda e più abbondante, il derma reticolare, costituita da connettivo denso. La presenza di fibre collagene ed elastiche contribuisce alle caratteristiche strutturali del tessuto: il collagene conferisce resistenza alla trazione, l’elastina consente alla pelle di tornare nella posizione originaria dopo una deformazione. I fibroblasti svolgono un ruolo fondamentale nella produzione e nel rinnovamento della matrice extracellulare. Il derma contiene inoltre una sostanza fondamentale ricca di acqua e di molecole che ne regolano l’idratazione e la consistenza.

Nel derma sono presenti arterie, vene e vasi linfatici, che contribuiscono al nutrimento e alla funzionalità dei tessuti cutanei, e sono localizzati anche numerosi recettori e terminazioni nervose. Vi sono inoltre cellule del sistema immunitario, tra cui i macrofagi e i mastociti, importanti nelle risposte infiammatorie e nelle reazioni allergiche.

Al di sotto del derma si trova l’ipoderma, o tessuto sottocutaneo, caratterizzato dalla presenza di tessuto adiposo organizzato in lobuli, separati da setti fibrosi ricchi di fibre. L’ipoderma ha funzioni di isolamento termico, di riserva energetica e di ammortizzazione dei traumi, e consente alla cute di scorrere sui piani sottostanti. Il suo spessore varia secondo la regione corporea e secondo l’individuo. Dove è scarso, come in corrispondenza di sacro, talloni, malleoli e trocanteri, la cute è più esposta ai danni da pressione.

La distinzione tra questi strati consente di comprendere l’organizzazione della cute e la presenza di strutture differenti, che partecipano al mantenimento delle sue caratteristiche e delle sue funzioni, e fornisce il linguaggio con cui, più avanti, si descriveranno le lesioni in base alla profondità del danno.

§2.4.) Gli annessi cutanei

Gli annessi cutanei sono strutture che derivano dall’epidermide e che si approfondiscono nel derma o nell’ipoderma: comprendono i peli, le unghie e le ghiandole.

I peli. Sono costituiti da cellule corneificate ricche di cheratina. La porzione inserita nella cute prende il nome di radice ed è contenuta nel follicolo pilifero, una struttura invaginata dell’epidermide che alla base si espande nel bulbo, dove le cellule si riproducono. La crescita del pelo non è continua, ma alterna periodi di crescita a periodi di arresto e di caduta; per questo la perdita quotidiana di alcuni peli o capelli è un fenomeno fisiologico. Ai follicoli sono associati un piccolo muscolo, detto erettore del pelo, e una o più ghiandole sebacee. I peli svolgono funzioni di protezione e di sensibilità tattile, e il loro ruolo nella termoregolazione è molto più limitato nell’uomo che in altri mammiferi.

Le unghie. Sono lamine cornee costituite da cellule corneificate ricche di cheratina dura, che poggiano sul letto ungueale. Proteggono l’estremità delle dita e contribuiscono alla precisione dei movimenti fini. Per l’infermiere l’osservazione delle unghie è utile sia per l’igiene sia, in qualche misura, per la valutazione, poiché l’aspetto del letto ungueale e il tempo di ritorno del colorito dopo una lieve pressione sono elementi osservabili spesso associati alla valutazione della perfusione periferica.

Le ghiandole. Le ghiandole cutanee comprendono le ghiandole sebacee e le ghiandole sudoripare. Le ghiandole sebacee sono associate ai follicoli piliferi e producono il sebo, una miscela lipidica che contribuisce a lubrificare la superficie cutanea e i peli; sono assenti nella pelle spessa di palmi e piante. Le ghiandole sudoripare si distinguono in eccrine e apocrine. Le eccrine sono diffuse su gran parte della superficie corporea e producono un sudore acquoso, con un ruolo centrale nella termoregolazione. Le apocrine sono caratteristiche soprattutto di alcune regioni, come ascelle e perineo; la loro secrezione, inizialmente poco odorosa, assume un odore caratteristico per l’azione dei batteri presenti sulla cute. Le ghiandole ceruminose del condotto uditivo e le ghiandole ciliari delle palpebre sono considerate ghiandole sudoripare modificate, e anche le ghiandole mammarie sono annoverate tra gli annessi cutanei.

La conoscenza degli annessi aiuta a comprendere perché alcune regioni, come le pieghe cutanee, l’area perineale e le ascelle, richiedano particolare attenzione igienica: la combinazione di calore, umidità, secrezioni e attrito crea condizioni favorevoli all’irritazione e alla proliferazione di microrganismi.

§2.5.) La vascolarizzazione e l’innervazione

La cute presenta una rete vascolare e nervosa articolata. Le arterie provenienti dai tessuti sottostanti formano un plesso profondo (plesso cutaneo), situato al confine tra derma e ipoderma, da cui si dipartono vasi che raggiungono un plesso più superficiale, collocato appena al di sotto delle papille dermiche. Da quest’ultimo partono le anse capillari che raggiungono le papille e da cui l’epidermide riceve i nutrienti. Le vene seguono un percorso inverso, organizzandosi in plessi corrispondenti, mentre i vasi linfatici decorrono in rapporto con la rete venosa e contribuiscono al drenaggio dei liquidi e alle difese immunitarie.

La circolazione cutanea è molto più abbondante di quanto servirebbe al semplice nutrimento della pelle, perché partecipa alla termoregolazione: a seconda delle necessità i vasi si dilatano, favorendo la dispersione di calore, o si restringono, riducendolo. Il flusso cutaneo può quindi variare considerevolmente, e questo spiega perché il colorito e la temperatura della pelle riflettano anche lo stato emodinamico e la risposta a stimoli come freddo, caldo, dolore ed emozioni.

La componente nervosa comprende terminazioni recettoriali che permettono di percepire stimoli tattili, termici e dolorosi. Alcune terminazioni sono libere, altre sono incapsulate o associate alle cellule di Merkel. Fibre del sistema nervoso autonomo innervano i vasi, le ghiandole sudoripare e i muscoli erettori dei peli. La densità dei recettori varia da una regione all’altra, ed è molto elevata, per esempio, nei polpastrelli. La percezione del dolore cutaneo, in particolare, svolge una funzione protettiva: segnala un danno in atto e induce la persona a muoversi per evitarlo. Quando la sensibilità è ridotta, per una malattia neurologica o per una sedazione, questa difesa viene meno, e il rischio di lesioni da pressione e da attrito aumenta.

La conoscenza di queste strutture consente di comprendere come la cute partecipi non soltanto alla protezione dell’organismo, ma anche alla sensibilità, alla regolazione della temperatura e alla relazione con l’ambiente esterno.

§2.6.) Le funzioni della pelle

La pelle svolge numerose funzioni indispensabili per il mantenimento dell’omeostasi, cioè dell’equilibrio interno dell’organismo.

Barriera e protezione. La funzione di barriera riduce la perdita di liquidi dall’interno e limita l’ingresso di agenti infettivi, sostanze chimiche e allergeni dall’esterno. La funzione protettiva si esercita anche nei confronti dei traumi meccanici, grazie alle caratteristiche di resistenza ed elasticità del derma e all’azione ammortizzante dell’ipoderma, e delle radiazioni ultraviolette, grazie alla melanina. L’efficacia della protezione dipende dall’integrità della barriera e dall’azione delle diverse strutture che la compongono: i lipidi contribuiscono all’impermeabilità, la melanina svolge una funzione protettiva nei confronti delle radiazioni e le cellule immunitarie cutanee partecipano ai meccanismi di difesa.

Termoregolazione. La cute contribuisce al mantenimento della temperatura corporea attraverso la variazione del flusso ematico e la secrezione sudorale: l’evaporazione del sudore sottrae calore al corpo. Il tessuto adiposo dell’ipoderma agisce da isolante.

Idroregolazione. Lo strato corneo limita la perdita insensibile di acqua. Quando la barriera è danneggiata, come in presenza di ustioni estese o di xerosi marcata, la perdita idrica può aumentare in modo importante.

Sensibilità. Grazie ai recettori cutanei la persona percepisce tatto, pressione, temperatura e dolore. È una funzione fondamentale anche per la relazione con gli altri: il contatto ha un forte significato affettivo e comunicativo, particolarmente rilevante nell’assistenza.

Metabolismo, riserva ematica, escrezione e assorbimento. La cute partecipa al metabolismo, per esempio attraverso la sintesi di vitamina D, che richiede l’esposizione alla radiazione ultravioletta B e avviene a partire da un precursore presente nella pelle. Il plesso vascolare cutaneo costituisce un serbatoio ematico, mobilizzabile entro certi limiti. Attraverso il sudore vengono eliminate acqua e piccole quantità di sostanze. La cute, infine, può assorbire alcune sostanze, ed è proprio su questa proprietà che si basa l’uso delle preparazioni per uso topico e dei sistemi transdermici.

Immunità. La cute è una sede importante di difesa immunitaria: le cellule di Langerhans e altre cellule immunitarie del derma sorvegliano l’ambiente e attivano risposte contro microrganismi e sostanze estranee.

Questo insieme di funzioni mostra perché una lesione della cute non sia mai solo un problema locale. Una perdita estesa di integrità cutanea può compromettere la termoregolazione, l’equilibrio dei liquidi e la difesa dalle infezioni, e per questo la prevenzione del danno cutaneo rientra tra gli obiettivi prioritari dell’assistenza.

§2.7.) Il film idrolipidico, il pH e il microbiota cutaneo

La superficie epidermica è ricoperta da una sottile emulsione idrolipidica, costituita principalmente da sudore e sebo, con una composizione che varia secondo le regioni corporee. Questo film contribuisce all’idratazione e alla lubrificazione superficiale e, insieme alle altre caratteristiche della cute, alla protezione.

Il pH cutaneo è debolmente acido: secondo la maggior parte dei testi si colloca intorno a 5,5, con variazioni secondo la regione e la persona. Questa lieve acidità contribuisce a creare un ambiente sfavorevole alla proliferazione di numerosi microrganismi patogeni e partecipa al funzionamento degli enzimi coinvolti nella formazione della barriera. Per questa ragione l’uso di detergenti molto alcalini o aggressivi, o di lavaggi troppo frequenti e prolungati, può alterare l’equilibrio superficiale, favorire la secchezza e ridurre la capacità protettiva. È uno dei motivi per cui nell’assistenza si preferiscono, quando possibile, detergenti delicati e un’asciugatura accurata ma priva di sfregamento.

La pelle ospita inoltre una comunità di microrganismi, il microbiota cutaneo, formato in gran parte da batteri che vivono sulla superficie e negli annessi senza causare malattia. Questa flora residente concorre, con meccanismi di competizione, alla difesa contro i microrganismi patogeni. Accanto ad essa si distingue la flora transitoria, acquisita per contatto con l’ambiente e con altre persone, più facile da rimuovere con un lavaggio corretto delle mani, ed è proprio sulla flora transitoria che si concentrano le misure di igiene delle mani nelle strutture sanitarie, di cui si parlerà al §4.6.

§2.8.) I cambiamenti legati all’età

Con l’invecchiamento la cute va incontro a modificazioni strutturali e funzionali. Possono comparire atrofia dei tessuti e perdita di elasticità, associate alla riduzione del flusso ematico, delle fibre elastiche, della sensibilità nervosa e dell’attività ghiandolare. Anche l’esposizione alla luce solare nel corso della vita contribuisce in modo importante all’invecchiamento cutaneo, ed è per questo che si distingue tra invecchiamento intrinseco, legato al tempo, e fotoinvecchiamento, legato all’esposizione alle radiazioni ultraviolette.

In termini pratici, ciò che l’infermiere osserva nella persona anziana è una cute più sottile, più secca e meno elastica, con una minore capacità di cicatrizzazione. La riduzione dell’attività delle ghiandole sebacee e sudoripare e la minore capacità di trattenere l’acqua rendono più frequente la secchezza cutanea, che può associarsi a prurito. L’appiattimento della giunzione dermo-epidermica e la riduzione dello spessore del derma e dell’ipoderma rendono la cute più vulnerabile a lacerazioni, a ecchimosi e alle forze di taglio e di attrito. La riduzione della sensibilità e della percezione del dolore può inoltre rendere meno evidenti i segnali di allarme. A tutto questo si aggiungono, nella persona fragile, fattori come la ridotta mobilità, la malnutrizione, l’incontinenza e alcune malattie croniche, che aumentano il rischio.

Queste trasformazioni rendono importante prestare attenzione alle condizioni della pelle durante l’assistenza, osservando eventuali modificazioni e adattando le pratiche igieniche alle caratteristiche della persona. In concreto, ciò significa privilegiare detergenti delicati, evitare sfregamenti energici, asciugare tamponando, mantenere la cute idratata, proteggere le zone esposte a pressione e attrito e sollevare, anziché trascinare, la persona durante la mobilizzazione.

§2.9.) La riparazione delle ferite

La cute possiede capacità di rinnovamento e di riparazione. In presenza di una lesione si attiva una sequenza di eventi biologici correlati, interdipendenti e parzialmente sovrapposti, che costituisce il processo di riparazione della ferita. La letteratura lo descrive in genere in quattro fasi: emostasi, infiammazione, proliferazione e rimodellamento. Alcuni testi accorpano l’emostasi nella fase infiammatoria e parlano di tre fasi; la sostanza non cambia.

L’emostasi. Subito dopo la lesione, i vasi sanguigni danneggiati si restringono e le piastrine aderiscono ai tessuti esposti, formando un tappo; si attiva la coagulazione, e la rete di fibrina che si forma contribuisce a fermare il sanguinamento e costituisce una prima impalcatura per le cellule che arriveranno.

L’infiammazione. Nei giorni immediatamente successivi si attiva la risposta infiammatoria, con i segni che anche i testi classici descrivono: arrossamento, calore, gonfiore e dolore. Intervengono per primi i neutrofili, che partecipano alla fagocitosi dei detriti e alla rimozione dei batteri contaminanti. I macrofagi, che compaiono in seguito, proseguono questa azione di pulizia e liberano sostanze che promuovono l’angiogenesi, cioè la formazione di nuovi vasi, e stimolano i fibroblasti. L’infiammazione è dunque una fase necessaria alla guarigione; diventa un problema quando si prolunga, per esempio in presenza di infezione, di corpi estranei, di necrosi o di un’insufficiente perfusione.

La proliferazione. In questa fase si ricostituisce il tessuto perso. I fibroblasti partecipano alla costruzione della nuova matrice e alla produzione di collagene. La formazione del tessuto di granulazione inizia già durante la fase infiammatoria e prosegue nei giorni successivi, accompagnandosi alla comparsa di nuovi vasi sanguigni; il suo aspetto rosso e granuloso è un segno di buona evoluzione. In parallelo si verifica la riepitelizzazione: le cellule epiteliali si dividono e migrano per ricoprire la superficie della lesione. Nelle ferite con perdita di sostanza intervengono anche cellule contrattili che avvicinano i margini.

Il rimodellamento. È la fase più lunga: la matrice neoformata viene progressivamente riorganizzata, il collagene si riordina e la cicatrice acquista resistenza. Il tessuto cicatriziale, tuttavia, non raggiunge mai le caratteristiche meccaniche della cute originaria.

Nella pratica clinica si distingue talvolta tra guarigione per prima intenzione, che si verifica quando i margini della ferita sono avvicinati, per esempio con una sutura, e che comporta una cicatrice minima, e guarigione per seconda intenzione, che avviene nelle ferite aperte con perdita di sostanza, in cui il tessuto di granulazione colma gradualmente il difetto; esiste infine la guarigione per terza intenzione, o per prima intenzione ritardata, in cui la chiusura viene differita.

La guarigione può essere ostacolata da molti fattori, che l’infermiere considera nella valutazione globale: un’insufficiente perfusione e ossigenazione dei tessuti, la presenza di infezione, la pressione e le forze meccaniche che continuano ad agire sulla sede, un’alimentazione carente, alcune malattie croniche come il diabete, l’età avanzata, alcune terapie e il fumo. Allo stesso modo, la letteratura dedicata alla cura delle lesioni insiste sull’importanza di mantenere nella ferita un ambiente adeguatamente umido e protetto, di rimuovere il tessuto non vitale e di controllare l’infezione; la scelta delle medicazioni e dei trattamenti spetta alla valutazione clinica della singola lesione e ai protocolli adottati.

La conoscenza delle fasi della riparazione consente di collocare l’osservazione delle lesioni all’interno del processo assistenziale e di comprendere l’importanza della valutazione delle condizioni cutanee: una lesione che non evolve secondo il percorso atteso, che cambia aspetto, che diventa più dolorosa o che produce secrezioni diverse merita una segnalazione e una rivalutazione.

§3.) La valutazione infermieristica delle condizioni cutanee

L’osservazione della cute è una componente importante della valutazione infermieristica. Il colorito, l’idratazione, la temperatura, la consistenza e la presenza di alterazioni possono fornire informazioni sulle condizioni della persona e devono essere considerati durante l’assistenza. Questa parte dell’articolo descrive come si osserva, che cosa si può osservare e, soprattutto, come si descrive ciò che si osserva.

§3.1.) Il metodo dell’osservazione

La valutazione della cute si basa su due tecniche fondamentali: l’ispezione e la palpazione. L’ispezione consiste nell’osservare con attenzione, in condizioni di buona illuminazione, preferibilmente con luce naturale o comunque con una luce che non alteri i colori, la superficie cutanea, le mucose visibili, le unghie e i capelli, confrontando se possibile le zone omologhe dei due lati del corpo. La palpazione consente di valutare la temperatura, la consistenza, l’umidità, la mobilità della cute rispetto ai piani sottostanti e la presenza di rilievi o di tumefazioni. Il tatto, esercitato con mani pulite e, quando le circostanze lo richiedono, con guanti, completa ciò che la vista non coglie.

Una buona osservazione è sistematica. Si procede secondo un ordine abituale, in modo da non dimenticare nessuna regione, ponendo particolare attenzione alle sedi più a rischio: le aree di appoggio sulle prominenze ossee, le pieghe cutanee, la regione sotto la mammella, le ascelle, le regioni inguinale e perineale, gli spazi interdigitali dei piedi, la cute sotto i dispositivi medici e sotto le medicazioni. Va tenuto presente che certe alterazioni possono essere nascoste da capelli, da indumenti o da biancheria, e che alcune aree sono visibili soltanto mobilizzando la persona.

L’osservazione richiede infine rispetto. Scoprire il corpo di una persona per osservarlo è un atto che tocca il pudore e che va accompagnato dalla spiegazione di ciò che si sta facendo, dal consenso della persona e dalla tutela della riservatezza. Per questo gli intervalli in cui si lava, si cambia la biancheria o si mobilizza la persona sono spesso i momenti migliori per svolgere anche l’osservazione, evitando di moltiplicare le esposizioni del corpo.

L’obiettivo dell’osservazione è identificare gli elementi rilevanti per la valutazione assistenziale, senza confondere la descrizione di un reperto con una diagnosi, che dal solo dato descritto non può essere desunta. Un arrossamento localizzato è un arrossamento localizzato: descriverlo con precisione, e segnalarlo quando necessario, è un compito infermieristico; stabilirne l’origine con certezza, quando la questione eccede le competenze e gli elementi disponibili, spetta a una valutazione più ampia, di norma medica.

§3.2.) Il colorito e le alterazioni della pigmentazione

Il colorito della pelle è il risultato dell’interazione di più fattori: la quantità e il tipo di melanina, la quantità di sangue che circola nei vasi del derma e la sua ossigenazione, la presenza di altri pigmenti e lo spessore dell’epidermide. Come già accennato, il colorito di base varia molto da persona a persona, ed è per questo che ogni valutazione dovrebbe partire dal confronto con il colore abituale della persona e con le zone del corpo meno esposte alla luce.

Tra le modificazioni del colorito cutaneo rientrano l’eritema, il pallore, l’ittero e la cianosi. Si tratta di alterazioni che devono essere riconosciute e descritte durante l’osservazione della persona assistita.

L’eritema è l’arrossamento della pelle, dovuto a una dilatazione e a un maggiore afflusso di sangue nei vasi superficiali. Può comparire in molte condizioni: un’infiammazione, una reazione allergica, un’esposizione al sole o al calore, uno stato febbrile, un’emozione. Nelle persone con pelle scura può essere meno evidente, e in tal caso si ricorre ad altri segni, come la temperatura e la consistenza della cute. Un aspetto da conoscere, nella prevenzione delle lesioni da pressione, è che un arrossamento che persiste dopo che la pressione è stata tolta va considerato un segnale da non trascurare, di cui si parlerà più avanti.

Il pallore è un colorito più chiaro del normale, che dipende da una riduzione della perfusione cutanea o dell’emoglobina circolante. Può essere generalizzato o localizzato, e va osservato, nelle persone con pelle più pigmentata, soprattutto in zone come le mucose della bocca, la congiuntiva e il letto ungueale.

L’ittero è un colorito giallastro della pelle e delle mucose, in genere associato a un aumento della bilirubina nel sangue. Si coglie in genere per primo a livello delle sclere, cioè della parte bianca dell’occhio, e delle mucose, ed è per questo che l’osservazione degli occhi è importante, soprattutto quando la pelle non permette una valutazione agevole. L’ittero richiede una valutazione clinica complessiva, perché le cause possono essere diverse.

La cianosi è un colorito bluastro, dovuto a un aumento della quota di emoglobina non ossigenata nei piccoli vasi. Può essere periferica, localizzata alle estremità, per esempio in seguito all’esposizione al freddo o a un rallentamento del flusso, oppure centrale, più evidente su labbra e lingua, associata a una ridotta ossigenazione del sangue. Per la sua possibile gravità, la comparsa di una cianosi richiede attenzione e segnalazione tempestiva, nel quadro della valutazione complessiva della persona.

Anche le modificazioni della pigmentazione richiedono attenzione. La vitiligine è una condizione caratterizzata dalla comparsa di aree cutanee depigmentate, ben delimitate, legate alla perdita dei melanociti in quelle sedi; è una condizione cronica e non contagiosa, che spesso ha un forte impatto sull’immagine di sé. L’albinismo è un gruppo di condizioni ereditarie caratterizzate da una marcata riduzione o dall’assenza della produzione di melanina, con ripercussioni sulla pigmentazione di pelle, capelli e occhi, e con una particolare vulnerabilità alle radiazioni solari.

Il riconoscimento di queste caratteristiche rientra nell’osservazione della cute e contribuisce alla descrizione delle condizioni rilevate durante l’assistenza.

§3.3.) Idratazione, temperatura, consistenza e sensibilità

Oltre al colore, la valutazione della cute considera altre caratteristiche, che si colgono soprattutto con il tatto.

L’idratazione riguarda il contenuto d’acqua della pelle e dei tessuti. Una pelle ben idratata appare elastica e morbida; una pelle secca, o xerosi, appare ruvida, opaca, talvolta desquamante e può essere associata a prurito. Nella valutazione dello stato di idratazione generale si osserva spesso anche il turgore cutaneo, cioè la capacità della pelle di tornare nella posizione originaria dopo essere stata sollevata tra due dita. Nella persona anziana, tuttavia, la riduzione fisiologica dell’elasticità rende questo segno meno attendibile, e per questa ragione va letto insieme ad altri elementi, come lo stato delle mucose, l’assunzione di liquidi e i parametri vitali.

La temperatura cutanea si valuta con il dorso della mano o con le dita. Una zona più calda, del resto, può essere indice di infiammazione o di infezione locale; una zona fredda può indicare una riduzione del flusso ematico. Anche l’umidità è un dato da annotare: la pelle sudata, la presenza di umidità nelle pieghe o sotto i dispositivi, l’umidità dovuta a incontinenza o a secrezioni sono fattori che indeboliscono la barriera cutanea e aumentano il rischio di lesioni.

La consistenza e la mobilità della cute rispetto ai piani sottostanti possono essere modificate da edema, indurimenti o infiltrazioni. L’edema consiste in un aumento di liquido nei tessuti e si riconosce per la tumefazione, la cute tesa e, spesso, lucida; una pressione esercitata con un dito può lasciare una depressione, il cosiddetto segno della fovea, che si descrive tipicamente indicandone la profondità e la durata. L’edema è importante anche dal punto di vista del rischio cutaneo, perché la pelle edematosa è più fragile, più difficile da irrorare e più soggetta a lacerazioni e a lesioni.

La sensibilità si valuta chiedendo alla persona se avverte il contatto, il dolore, il caldo e il freddo. Una sensibilità ridotta, per esempio a causa di una neuropatia, di un danno midollare o di una sedazione, comporta un aumento del rischio, perché viene meno il segnale che induce a spostarsi.

Infine, vanno considerati i sintomi riferiti dalla persona, tra cui il prurito, il dolore, il bruciore o il formicolio, che non sempre si accompagnano a segni visibili ma che hanno un impatto importante sul comfort e sul sonno e, in presenza di grattamento, possono diventare essi stessi causa di lesioni.

§3.4.) Il riconoscimento e la descrizione delle lesioni cutanee

Le lesioni cutanee possono presentarsi con caratteristiche differenti. La loro osservazione richiede di riconoscere la morfologia e di descrivere gli elementi visibili con un linguaggio condiviso. In dermatologia si usa distinguere le lesioni elementari primarie, che compaiono direttamente su cute precedentemente sana, dalle lesioni elementari secondarie, che derivano dall’evoluzione o dalla modificazione delle primarie, per esempio per grattamento, per infezione o per guarigione.

Tra le lesioni primarie si ricordano (convenzionalmente e in estrema sintesi):

1. La macula e la macchia: alterazioni del colore cutaneo senza rilievo né depressione. Per convenzione si definisce macula se di diametro inferiore a 1 cm e macchia se di diametro superiore;
2. La papula: un rilievo solido, superficiale e circoscritto della cute, di diametro inferiore a 1 cm;
3. Il nodulo: un rilievo solido, più grande (di norma superiore a 1 cm) e più profondo della papula, ben riconoscibile alla palpazione;
4. La vescicola e la bolla: rilievi cutanei a contenuto liquido. La vescicola è di piccole dimensioni (inferiore a 1 cm), mentre la bolla presenta dimensioni maggiori;
5. La pustola: un rilievo circoscritto contenente materiale purulento, come si osserva tipicamente nell’acne;
6. Il ponfo: un rilievo cutaneo edematoso, transitorio e fugace, di forma rotondeggiante o irregolare, caratteristico dell’orticaria.

Tra le lesioni secondarie si ricordano (convenzionalmente e in estrema sintesi):

1. La squama: lamella di strato corneo in via di distacco dalla superficie cutanea;
2. La crosta: originata dal disseccamento di secrezioni (siero, sangue, pus) sulla superficie della lesione;
3. L’erosione: perdita di sostanza limitata all’epidermide, che di norma guarisce senza cicatrice;
4. L’escoriazione: perdita di sostanza superficiale, spesso lineare, indotta da trauma meccanico (tipicamente il grattamento);
5. La ragade: una fissurazione lineare della cute, dolorosa, tipica delle pieghe e delle zone soggette a secchezza e trazione;
6. L’ulcerazione: perdita di sostanza che interessa l’epidermide e almeno parte del derma e, talora, gli strati più profondi, con tendenza alla guarigione lenta e che esita di norma in cicatrice;
7. La cicatrice (esito terminale): tessuto fibroso neoformato che sostituisce in modo permanente il tessuto normale andato perduto.

Tra le altre manifestazioni descrivibili all’osservazione, il cunicolo è un breve tragitto lineare sottile scavato nell’epidermide dall’acaro responsabile della scabbia, ed è un segno caratteristico di questa infestazione, che ha rilievo assistenziale per la sua contagiosità e per la necessità di misure di isolamento da contatto stabilite dai protocolli. L’edema, già descritto, è l’aumento di liquido nei tessuti.

La capacità di riconoscere e descrivere queste manifestazioni si inserisce nella valutazione infermieristica e contribuisce all’individuazione dei problemi assistenziali. L’osservazione della cute deve essere integrata con la valutazione delle condizioni generali, della mobilità e dell’autonomia della persona. L’infermiere non è chiamato a formulare diagnosi dermatologiche, ma a riconoscere ciò che è nuovo, ciò che cambia, ciò che peggiora e ciò che richiede la segnalazione al medico o ad altro professionista, come lo specialista in vulnologia, quando presente.

§3.5.) Descrivere e documentare

Una lesione descritta male è una lesione che nessuno saprà riconoscere nel tempo. La descrizione deve consentire a un altro professionista, in un altro turno o in un altro momento, di capire se la situazione è migliorata, rimasta stabile o peggiorata. Per questo conviene adottare uno schema costante, che comprenda in genere:

1. la sede, indicata con riferimenti anatomici chiari;
2. le dimensioni, misurate e fotografate con lo stesso metodo ogni volta;
3. la forma e i margini;
4. il colore della lesione e della cute circostante;
5. l’aspetto del fondo, se la lesione è aperta (per esempio tessuto di granulazione, tessuto devitalizzato, necrosi);
6. la presenza, la quantità e l’aspetto di eventuali secrezioni e l’eventuale odore;
7. la temperatura, il gonfiore o l’indurimento dei tessuti circostanti;
8. il dolore riferito dalla persona e i segni di infezione, se presenti.

L’uso di scale e strumenti validati, quando le strutture li adottano, aiuta a rendere la descrizione confrontabile nel tempo. Molte strutture utilizzano anche la documentazione fotografica, che richiede però attenzione. L’immagine del corpo di una persona, e a maggior ragione di una lesione, è un dato relativo alla salute e rientra, nel diritto europeo, tra le categorie particolari di dati personali disciplinate dall’art. 9 del Regolamento (UE) 2016/679. La raccolta di immagini a scopo di cura richiede quindi la presenza di una base giuridica adeguata, l’informazione e, nei casi previsti, il consenso della persona, e va condotta secondo le procedure della struttura, con strumenti autorizzati e nel rispetto delle misure di sicurezza, evitando l’uso di dispositivi personali non previsti dai protocolli.

La documentazione ha inoltre un rilievo giuridico notevole. La cartella infermieristica fa parte della documentazione sanitaria, nella quale vanno registrate la valutazione, gli interventi pianificati ed eseguiti e le risposte della persona. Il principio di buona prassi è semplice: ciò che non è documentato è difficile da dimostrare. Il Codice deontologico del 2025 va nella stessa direzione: l’art. 36 rende l’infermiere responsabile della redazione accurata della documentazione clinica di competenza, ponendo in risalto l’importanza della sua completezza e veridicità anche ai fini del consenso o diniego, consapevolmente espresso dalla persona assistita, al trattamento infermieristico. La Legge 24/2017, nel disciplinare la trasparenza dei dati, prevede che la direzione sanitaria fornisca, su richiesta degli aventi diritto e secondo le regole sull’accesso e sulla protezione dei dati, la documentazione sanitaria disponibile entro un termine breve fissato dalla legge. Per il giurista e per il cittadino, ciò significa che una documentazione accurata dell’assistenza protegge sia la persona, garantendo la continuità delle cure, sia gli operatori, consentendo di ricostruire in modo fedele ciò che è stato valutato e fatto.

§3.6.) Le lesioni da pressione

Tra le lesioni cutanee che l’assistenza infermieristica è chiamata a prevenire, le lesioni da pressione occupano un posto particolare, perché la loro comparsa è considerata, nella letteratura e nelle politiche di qualità, un indicatore sensibile dell’assistenza. Nel linguaggio comune si parla di piaghe o decubiti; la terminologia internazionale preferita è quella di lesione da pressione.

La definizione adottata dalle linee guida internazionali prodotte congiuntamente dal National Pressure Injury Advisory Panel (NPIAP), dall’European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) e dalla Pan Pacific Pressure Injury Alliance (PPPIA) nel 2019 descrive la lesione da pressione come un danno localizzato alla cute e/o ai tessuti molli sottostanti, di solito localizzato in corrispondenza di una prominenza ossea o correlato a un dispositivo medico o ad altro oggetto, che risulta da una pressione intensa e/o prolungata, o da una pressione in combinazione con forze di taglio.

Come si forma. Quando i tessuti vengono compressi tra una prominenza ossea e una superficie d’appoggio per un tempo sufficiente, il flusso di sangue nei piccoli vasi si riduce o si interrompe, e le cellule, private di ossigeno e nutrienti, vanno incontro a sofferenza e, se la compressione persiste, a morte. Alla pressione si associano le forze di taglio, che si producono quando gli strati cutanei scivolano in direzioni diverse rispetto ai piani profondi, per esempio quando una persona seduta a letto con la testata sollevata tende a scivolare verso il basso, e l’attrito, che agisce sulla superficie della pelle. L’umidità aumenta la vulnerabilità della cute. Le sedi più colpite sono quelle in cui la cute ricopre prominenze ossee, come il sacro, i talloni, i trocanteri, le tuberosità ischiatiche, i malleoli e la regione occipitale; esistono inoltre lesioni correlate a dispositivi medici, causate da tubi, maschere, collari, calze e altri presidi che esercitano pressione sulla cute.

Come si classificano. Il sistema di classificazione più diffuso distingue diverse categorie, in base alla profondità del danno:

1. Categoria o stadio 1: eritema che non scompare alla pressione, su cute integra; nelle persone con pelle molto pigmentata può essere difficile da vedere, e può essere accompagnato da variazioni di temperatura, di consistenza o di dolore.
2. Categoria o stadio 2: perdita di cute a spessore parziale, con un letto della lesione rosa o rosso e privo di tessuto devitalizzato; può presentarsi come vescica integra o aperta.
3. Categoria o stadio 3: perdita di cute a spessore totale, con tessuto adiposo visibile, senza esposizione di fascia, muscolo, tendini, legamenti, cartilagine od osso.
4. Categoria o stadio 4: perdita di cute e tessuti a spessore totale, con esposizione o palpabilità diretta di fascia, muscolo, tendini, legamenti, cartilagine od osso.
5. Lesione non stadiabile: perdita di tessuto a spessore totale in cui l’entità del danno non può essere determinata perché il fondo è coperto da tessuto devitalizzato (slough) o da escara.
6. Danno tissutale profondo: area localizzata di cute integra o non integra, con colorazione persistente rosso scuro, marrone, viola o con distacco epidermico che rivela un letto della lesione scuro o una vescica con contenuto ematico, che indica un danno ai tessuti più profondi.

La classificazione descrive la profondità del danno e non va usata a ritroso per descrivere la guarigione: una lesione che migliora non “torna” a una categoria inferiore, ma continua a essere indicata come lesione di quella categoria in via di guarigione.

Come si valuta il rischio. La prevenzione comincia con la valutazione del rischio, che combina il giudizio clinico con l’uso di strumenti strutturati. Le scale più note sono la scala di Braden, la scala di Norton e la scala di Waterlow. La scala di Braden, per esempio, considera sei aree: la percezione sensoriale, l’umidità, l’attività, la mobilità, la nutrizione, l’attrito e lo scivolamento; a punteggi più bassi corrisponde un rischio più alto, e le soglie di intervento possono variare secondo il contesto assistenziale e le indicazioni adottate dalla struttura. Le scale sono strumenti di supporto e non sostituiscono la valutazione clinica complessiva, che considera anche l’età, le patologie, i farmaci, lo stato nutrizionale e la perfusione.

Come si previene. Le linee guida internazionali (EPUAP/NPIAP/PPPIA) e le procedure clinico-assistenziali derivate indicano un insieme integrato di misure preventive di comprovata efficacia (in estrema sintesi):

1. Ispezione sistematica della cute: monitoraggio regolare e pianificato del patrimonio cutaneo, con focus elettivo sulle prominenze ossee (es. osso sacro, talloni, trochanteri) e sulle aree di interfaccia con dispositivi medici (es. sondini, cateteri, maschere per ventilazione).
2. Pianificazione del riposizionamento: mobilitazione personalizzata della persona assistita, con frequenza e posture correlate al livello di rischio individuale; è tassativo evitare il posizionamento del paziente su zone che presentino già eritemi persistenti.
3. Utilizzo di superfici di supporto (ausili antidecubito): impiego di materassi, sovramaterassi e cuscini specialistici (a tecnologia reattiva o attiva/alternante), selezionati in base alla stratificazione del rischio emersa dalle scale validate (es. scala di Braden).
4. Scarico totale dei talloni: protezione mirata delle estremità inferiori mediante dispositivi di sospensione idonei a sollevare completamente i talloni dal piano del letto, azzerando la pressione di contatto.
5. Gestione del microclima cutaneo: controllo dell’umidità derivante da incontinenza fecale/urinaria, sudorazione o essudato, associato a un’igiene delicata e all’applicazione di prodotti barriera per prevenire la macerazione e la dermatite associata all’incontinenza (IAD).
6. Ottimizzazione del supporto nutrizionale e idratativo: valutazione e monitoraggio dell’apporto proteico-calorico e dei fluidi, adeguati al fabbisogno metabolico del paziente per preservare il trofismo tessutale.
7. Tecniche corrette di mobilizzazione: adozione di manovre assistenziali basate sul sollevamento e non sul trascinamento del paziente, finalizzate ad annullare le forze di frizione (attrito superficiale) e di taglio (slittamento dei piani tessutali profondi).
8. Educazione terapeutica: coinvolgimento attivo e addestramento del caregiver e della persona assistita nelle strategie di prevenzione e nel riconoscimento precoce dei segni di sofferenza tessutale.

Alcune pratiche un tempo diffuse sono oggi sconsigliate, tra cui il massaggio energico delle prominenze ossee arrossate, perché potenzialmente dannoso per i tessuti già sofferenti, e l’uso di dispositivi a ciambella, che concentrano la pressione intorno alla zona che si vorrebbe proteggere.

Che cosa significa dal punto di vista giuridico. Per il giurista e per il cittadino è utile sapere che la comparsa di una lesione da pressione non è di per sé la prova di un’assistenza inadeguata, ma costituisce un evento che merita di essere analizzato. La letteratura riconosce che in alcune condizioni cliniche molto gravi, per esempio in presenza di instabilità emodinamica severa o di condizioni terminali, la comparsa di lesioni può risultare non completamente evitabile nonostante misure appropriate. Per distinguere i casi occorre guardare, con approccio fondato sui fatti, alla valutazione del rischio effettuata, alle misure messe in atto, alla loro documentazione e alla coerenza con le buone pratiche e le raccomandazioni previste dalla Legge 24/2017. È proprio per questo che la valutazione, il piano di prevenzione e la registrazione degli interventi hanno un’importanza non solo clinica ma anche giuridica.

§3.7.) La dermatite associata all’incontinenza

Un’altra condizione importante, spesso confusa con le lesioni da pressione, è la dermatite associata all’incontinenza, un danno infiammatorio della cute causato dal contatto prolungato con urina e/o feci. Si manifesta con arrossamento, talvolta con erosioni, e interessa tipicamente la regione perineale, i glutei, le pieghe inguinali e l’interno delle cosce, con margini spesso diffusi; si distingue dalla lesione da pressione, che invece si localizza tipicamente sulle prominenze ossee. Le due condizioni possono coesistere, e l’umidità prolungata favorisce la comparsa di lesioni da pressione.

La prevenzione e il trattamento si fondano su una cura della cute regolare e delicata: pulizia tempestiva dopo gli episodi di incontinenza con prodotti adatti, non aggressivi e con un pH compatibile con quello cutaneo, asciugatura tamponando e senza sfregare, applicazione di prodotti che proteggono la cute dal contatto con le secrezioni, scelta di presidi assorbenti adeguati e gestione dell’incontinenza, ove possibile, anche nelle sue cause. Anche in questo ambito si vede quanto le cure igieniche, se svolte con competenza, siano un vero intervento di prevenzione e non un semplice atto di pulizia.

§4.) Le pratiche igieniche e la personalizzazione dell’assistenza

Le pratiche igieniche costituiscono interventi assistenziali che devono essere adattati alle condizioni della persona, alle sue capacità residue e ai suoi bisogni individuali. La loro esecuzione richiede attenzione al comfort, alla sicurezza e alla dignità: l’infermiere valuta le necessità assistenziali, coinvolge la persona quando possibile e organizza l’intervento in modo da favorire la partecipazione e l’autonomia.

Dopo aver descritto la cute e il modo di osservarla, si passa ora al versante operativo: che cosa si fa, come e perché, e con quali attenzioni, tenendo presente che non esiste una procedura universale valida per tutte le persone e per tutte le situazioni, ma un insieme di principi che ciascun professionista adatta al caso concreto, nel rispetto dei protocolli della struttura in cui opera.

§4.1.) Finalità terapeutiche e diagnostiche

Le pratiche igieniche possono rispondere a finalità differenti. Sotto il profilo terapeutico, contribuiscono al benessere, alla cura delle lesioni e al soddisfacimento delle attività di vita quotidiana: pulire una lesione, rimuovere secrezioni, mantenere la cute integra e protetta sono interventi che fanno parte del processo di cura. Sotto il profilo diagnostico, possono essere finalizzate alla preparazione della persona a indagini strumentali, visite e altre procedure, per esempio quando è richiesta una preparazione specifica della cute prima di un intervento o di un esame.

In entrambi i casi, l’intervento deve essere pianificato considerando le condizioni individuali e le finalità da perseguire. Pianificare significa, in concreto, decidere che cosa fare, in quale momento della giornata, con quali risorse e con quale ripartizione dei compiti, in modo coerente con gli obiettivi di cura e con le preferenze della persona.

§4.2.) La persona al centro delle cure igieniche

La personalizzazione dell’assistenza richiede di coinvolgere la persona nella definizione delle modalità e dei tempi delle cure, quando le condizioni lo consentono. L’intervento deve rispondere al bisogno individuale di igiene e comfort, rispettare i momenti di riposo e valorizzare le capacità residue. La persona non deve essere privata inutilmente della possibilità di partecipare alle attività che è ancora in grado di svolgere: lavarsi il viso, pettinarsi, lavarsi i denti, anche solo con un aiuto parziale, può avere un grande valore per l’autostima e per il mantenimento delle abilità.

Il compito dell’infermiere consiste nel favorire il mantenimento dell’autonomia, individuando il livello di supporto necessario e adattando le cure alle condizioni psicofisiche della persona. A seconda dei casi, l’aiuto può essere di supervisione, di assistenza parziale o di sostituzione completa, e il livello può cambiare nel tempo: un sostegno eccessivo può indebolire le capacità residue, uno insufficiente può esporre a rischi o a un senso di abbandono.

Le cure igieniche rappresentano anche un momento di relazione. Il modo in cui vengono pianificate ed eseguite contribuisce al rispetto della dignità e dell’immagine di sé, soprattutto quando la persona si trova in una condizione di dipendenza. Una spiegazione preventiva di ciò che si sta per fare, un tono rispettoso, la richiesta di consenso, il fatto di non lasciare il corpo scoperto più del necessario e di proteggerlo dagli sguardi sono elementi che non costano nulla e che fanno la differenza.

§4.3.) Le principali tipologie di intervento

Le pratiche igieniche comprendono la cura di diverse parti del corpo, tra cui viso, mani, piedi, tronco, capelli, occhi e area perineale. L’igiene del cavo orale costituisce una componente specifica e fondamentale della cura quotidiana, che merita una trattazione a parte (§4.4).

La modalità con cui si realizza l’igiene dipende dal livello di autonomia e dalle condizioni cliniche. Se la persona è in grado di camminare e di mantenere la posizione eretta o seduta in sicurezza, la doccia o il bagno in vasca, con l’assistenza necessaria e con gli ausili adatti, possono essere la soluzione più adeguata, anche perché preservano la maggiore autonomia. Quando le condizioni della persona non consentono di raggiungere il bagno o non permettono di provvedere autonomamente alla propria igiene, può essere necessario ricorrere al bagno a letto. Esiste poi una gamma di interventi intermedi, come l’igiene parziale al lavabo o a letto, che riguarda soltanto alcune parti del corpo, quando la situazione clinica o la volontà della persona non rendono opportuno, o possibile, un lavaggio completo.

La scelta dell’intervento deve essere coerente con le condizioni della persona e con il livello di autonomia. Le cure non devono essere considerate operazioni identiche per tutti, ma interventi da adattare alle necessità individuali. In ogni situazione, il rispetto del comfort, della sicurezza e della dignità deve accompagnare lo svolgimento delle pratiche assistenziali.

Principi comuni. Nonostante la varietà delle situazioni, esistono alcuni principi che ricorrono in quasi ogni procedura igienica (in estrema sintesi):

1. preparare in anticipo il materiale necessario, in modo da non dover lasciare la persona scoperta o sola durante la procedura;
2. spiegare alla persona che cosa si sta per fare e chiedere il consenso e la collaborazione;
3. garantire la riservatezza, chiudendo la porta o utilizzando paraventi o tende, e scoprendo soltanto la parte del corpo di cui ci si sta occupando;
4. mantenere un ambiente confortevole, evitando correnti d’aria e temperature troppo fredde;
5. verificare con la persona la temperatura dell’acqua, che deve essere tiepida e gradevole, e non fidarsi soltanto della propria percezione, soprattutto in presenza di ridotta sensibilità;
6. lavare procedendo dalle zone più pulite a quelle più sporche, e lasciando per ultima l’area perineale, con un cambio dell’acqua e dei materiali quando necessario;
7. sciacquare con cura e asciugare tamponando, con particolare attenzione alle pieghe cutanee e agli spazi interdigitali;
8. osservare la cute e annotare ogni modificazione;
9. adottare le misure di protezione dalle infezioni, dell’operatore e della persona (§4.6);
10. proteggere la sicurezza della persona durante la mobilizzazione, utilizzando le tecniche e gli ausili previsti, anche per la tutela dell’operatore;
11. lasciare la persona comoda, pulita, ben posizionata e con ciò che le serve a portata di mano.

Il bagno a letto. Nel bagno a letto la persona viene lavata, a parti successive, rimanendo nel letto. Si organizza il materiale, si abbassano le sponde dal lato dell’operatore, si copre la persona con un telo che consente di scoprire soltanto la parte da lavare e si procede in genere dal viso, con acqua semplice o con detergenti delicati, evitando il sapone intorno agli occhi, proseguendo con il collo, le braccia, il torace, l’addome, gli arti inferiori, la schiena e infine l’area perineale. Durante la procedura si coglie l’occasione per mobilizzare la persona, cambiare posizione, osservare la cute, in particolare sulla schiena e sul sacro, e mantenere la circolazione, e si cambia la biancheria quando serve. Il bagno a letto è un’attività che richiede tempo e competenza, e che molte strutture realizzano con l’aiuto di più operatori, secondo l’organizzazione del lavoro.

I capelli e il cuoio capelluto. L’igiene dei capelli contribuisce al benessere e all’immagine di sé. In una persona allettata il lavaggio può essere effettuato con appositi ausili, come bacinelle da lavaggio o prodotti dedicati, secondo le procedure e le preferenze della persona. La pettinatura e la cura dell’acconciatura sono atti semplici ma ricchi di significato per la dignità.

Il viso e gli occhi. La pulizia del viso e degli occhi viene eseguita con delicatezza, dall’angolo interno verso quello esterno e con un materiale diverso per ciascun occhio, per evitare di trasferire eventuali secrezioni. Nelle persone con ridotto livello di coscienza o che non riescono a chiudere completamente le palpebre, la cura degli occhi assume un ruolo di prevenzione di lesioni della cornea e di infezioni, e segue indicazioni specifiche.

Le mani, i piedi e le unghie. La cura delle mani e dei piedi contribuisce al comfort e alla prevenzione, e consente di osservare la cute, soprattutto negli spazi tra le dita. Nei piedi, in particolare, si ricerca la presenza di arrossamenti, ragadi, macerazioni, calli, lesioni e segni di infezione. Nelle persone con ridotta sensibilità o con alterazioni della circolazione, come avviene in alcune malattie croniche, la cura dei piedi richiede un’attenzione ancora maggiore, perché piccole lesioni possono passare inosservate e peggiorare. Il taglio delle unghie va effettuato secondo le indicazioni e i protocolli, con strumenti adeguati e con prudenza, e in alcune condizioni è riservato a professionisti specifici.

La barba e la cura dell’aspetto. La rasatura, la cura della barba, l’acconciatura e l’abbigliamento, se la persona li desidera, fanno parte della cura dell’aspetto e del rispetto dell’identità. Nell’uso del rasoio vanno adottate le misure di sicurezza e di prevenzione dei rischi di taglio, soprattutto in persone con alterazioni della coagulazione.

L’igiene dell’area perineale. È una parte dell’igiene che tocca profondamente il pudore e che va condotta con particolare riservatezza, con una pulizia accurata e con la direzione che evita di trasportare materiale dalla zona anale verso quella genitale. Va eseguita con guanti monouso e con materiale distinto dagli altri, e richiede un’asciugatura accurata. Nella persona portatrice di catetere vescicale, l’igiene del meato e del tratto del catetere vicino alla cute è parte importante della prevenzione delle infezioni urinarie correlate al catetere.

§4.4.) L’igiene del cavo orale

L’igiene del cavo orale costituisce una componente specifica e fondamentale della cura quotidiana, e la sua importanza viene talvolta sottovalutata. La bocca ospita una ricca flora microbica, e l’accumulo di placca e di residui alimentari può favorire la carie, le malattie gengivali, l’alito sgradevole, il dolore e le difficoltà di alimentarsi e di parlare. Nella persona ricoverata, soprattutto se fragile, immunodepressa o in trattamento con alcuni farmaci, il cavo orale può essere sede di infezioni e di lesioni. La secchezza della bocca è un problema frequente e fastidioso.

Nelle persone che hanno bisogno di aiuto, l’igiene del cavo orale prevede in genere la pulizia dei denti e delle gengive con uno spazzolino morbido e un dentifricio adeguato, la cura della lingua, la rimozione e la pulizia delle protesi dentarie, che vanno tolte e sciacquate accuratamente e riposte in un contenitore asciutto o con acqua secondo le indicazioni, l’idratazione delle labbra e delle mucose. Quando la persona non è in grado di collaborare, o ha un ridotto livello di coscienza, la procedura richiede una posizione che riduca il rischio di inalazione di liquidi e secrezioni, e l’uso di tecniche e di materiali specifici, come tamponi o dispositivi per l’aspirazione.

Nell’ambito dell’assistenza alle persone sottoposte a ventilazione meccanica, la cura del cavo orale è inserita tra le misure di prevenzione delle polmoniti associate alla ventilazione, nell’ambito dei cosiddetti pacchetti di misure di buona pratica, la cui definizione dipende dalle linee guida e dai protocolli di ciascuna struttura. Più in generale, un cavo orale curato riduce il carico microbico e il rischio che i microrganismi vengano inalati, ed è un buon esempio di come un intervento igienico apparentemente semplice abbia ricadute sulla sicurezza della persona.

Nella fase finale della vita, la cura del cavo orale assume un valore particolare per il comfort e per il sollievo dalla secchezza e dalla sete, e verrà ripresa al §5.8.

§4.5.) Le preparazioni per uso topico

Tra gli strumenti utilizzati nella cura della cute rientrano le preparazioni per uso topico, che si distinguono in base alle loro caratteristiche. Con il termine si indicano i prodotti applicati sulla pelle o sulle mucose per esercitare un effetto locale, che può essere protettivo, idratante, detergente, lenitivo o terapeutico, a seconda dei componenti.

Le creme sono emulsioni di olio e acqua, facilmente spalmabili, di aspetto più leggero e di facile assorbimento. I gel presentano un elevato contenuto acquoso e un aspetto trasparente, e risultano in genere freschi e poco untuosi. Le lozioni sono preparazioni liquide che possono essere utilizzate anche per il loro effetto rinfrescante e per applicazioni su aree estese o pelose.

Le pomate e gli unguenti sono preparazioni più grasse e occlusive, che formano sulla pelle un film protettivo e riducono la perdita d’acqua; per questo risultano indicate quando la pelle è molto secca, ma possono essere meno adatte alle sedi umide, alle pieghe o alle lesioni secernenti. Le paste, caratterizzate da una consistenza densa per l’elevata quantità di polveri, possono essere impiegate per proteggere la cute infiammata o escoriata, e sono utilizzate in vari contesti, per esempio nella protezione della cute esposta all’umidità.

I diversi veicoli possono influenzare il grado di idratazione cutanea e favorire la penetrazione del principio attivo. La loro conoscenza consente di comprendere le differenze tra le preparazioni e il rapporto tra le caratteristiche del prodotto e le finalità della cura. In generale, a parità di principio attivo, la scelta del veicolo tiene conto della sede, dell’aspetto della lesione, della secchezza o dell’umidità della cute e della tollerabilità.

I prodotti emollienti e idratanti, che non contengono principi attivi di tipo farmacologico, sono ampiamente utilizzati per mantenere la pelle morbida e per ripristinare la funzione di barriera, soprattutto nelle persone anziane e in presenza di xerosi; sono in genere applicati dopo l’igiene, a pelle ancora lievemente umida, con un massaggio delicato. Per i preparati che contengono principi attivi farmacologici, come i corticosteroidi o gli antimicrobici, la scelta, la durata e le modalità d’uso rientrano nella prescrizione medica e nelle indicazioni riportate sul foglio illustrativo, e l’infermiere ne cura la corretta applicazione, l’osservazione degli effetti e la segnalazione di eventuali reazioni.

Alcune attenzioni sono comuni a tutte le preparazioni: verificare la persona e il prodotto, leggere le indicazioni, controllare la presenza di eventuali allergie o intolleranze già note, evitare la contaminazione dei contenitori, utilizzare materiale monouso o dedicato alla singola persona quando previsto, applicare con le mani protette da guanti quando necessario, e documentare l’applicazione. L’applicazione di prodotti sulla cute non è mai del tutto priva di rischi, perché anche prodotti apparentemente innocui possono causare reazioni, ed è per questo che l’osservazione successiva è parte integrante della procedura.

§4.6.) La prevenzione delle infezioni

Il controllo delle infezioni rappresenta una componente essenziale della sicurezza assistenziale. Con l’espressione infezioni correlate all’assistenza (ICA) si intendono le infezioni che insorgono nel corso di un ricovero o dell’erogazione di assistenza sanitaria, o in seguito, e che non erano presenti né in incubazione al momento dell’ingresso. Sono un problema rilevante di sanità pubblica, e, secondo le valutazioni degli organismi internazionali, una parte importante di esse è prevenibile con l’applicazione di buone pratiche. Per questo, la corretta gestione dell’igiene della persona, dell’ambiente e dei materiali contribuisce alla riduzione del rischio di trasmissione delle infezioni. Ogni intervento deve essere eseguito adottando comportamenti orientati alla prevenzione, e l’attenzione non riguarda soltanto la procedura, ma anche il contesto in cui viene svolta.

L’igiene delle mani. È considerata la misura più semplice ed efficace per ridurre la trasmissione di microrganismi attraverso le mani degli operatori. L’Organizzazione Mondiale della Sanità ha elaborato il modello dei «cinque momenti» per l’igiene delle mani, che indica le occasioni in cui va eseguita: prima del contatto con la persona, prima di una procedura pulita o asettica, dopo il rischio di esposizione a liquidi biologici, dopo il contatto con la persona e dopo il contatto con ciò che la circonda. Secondo le indicazioni dell’OMS, la frizione con soluzione alcolica richiede indicativamente venti-trenta secondi, mentre il lavaggio con acqua e sapone, da riservare ai casi in cui le mani sono visibilmente sporche, dura circa quaranta-sessanta secondi. L’uso dei guanti non sostituisce l’igiene delle mani, che va eseguita prima di indossarli e dopo averli tolti.

Le precauzioni standard. Sono l’insieme delle misure da applicare a tutte le persone assistite, a prescindere dalla diagnosi e dal sospetto di infezione, perché si considera che il sangue, i liquidi biologici, le secrezioni e le escrezioni, la cute non integra e le mucose possano contenere agenti infettivi. Comprendono, tra l’altro, l’igiene delle mani, l’uso appropriato dei dispositivi di protezione individuale in rapporto al rischio di esposizione, l’igiene respiratoria, la corretta gestione dei materiali taglienti e dei rifiuti sanitari, la pulizia e la disinfezione delle attrezzature e dell’ambiente e la gestione della biancheria.

I dispositivi di protezione individuale. Guanti, mascherine, protezioni per gli occhi e il viso, camici o grembiuli vengono scelti in base al tipo di attività e al rischio atteso di contatto con sangue, secrezioni o liquidi corporei: l’igiene dell’area perineale e il bagno a letto sono esempi tipici di attività in cui l’uso di guanti e, quando c’è rischio di schizzi, di altri dispositivi è indicato. Vanno indossati e rimossi con una sequenza corretta e smaltiti secondo le procedure.

Le precauzioni basate sulla modalità di trasmissione. In presenza di microrganismi o di condizioni particolari, alle precauzioni standard si aggiungono precauzioni specifiche, correlate alle modalità di trasmissione, per contatto, per goccioline o per via aerea, applicando le indicazioni dei protocolli della struttura e le disposizioni del servizio di prevenzione e controllo delle infezioni.

La protezione dell’operatore e della persona. Le misure di prevenzione hanno una doppia direzione: proteggono la persona assistita dai microrganismi che può trasmettere l’operatore, e proteggono l’operatore dai rischi derivanti dal contatto con persone, liquidi e materiali potenzialmente infetti. Sul versante della salute e sicurezza dei lavoratori, il Decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81, impone ai datori di lavoro obblighi in tema di valutazione dei rischi, di formazione e di fornitura dei dispositivi di protezione, e prevede una disciplina specifica per i rischi biologici nei luoghi di lavoro. Per l’imprenditore che gestisce una struttura sociosanitaria, ciò significa che la prevenzione delle infezioni non è soltanto una buona pratica clinica, ma anche un ambito di precisi doveri organizzativi.

Dal punto di vista giuridico, la Legge 24/2017 afferma che la sicurezza delle cure si realizza anche mediante attività di prevenzione e gestione del rischio connesso all’erogazione di prestazioni sanitarie e all’utilizzo delle risorse strutturali, tecnologiche e organizzative. Il rischio infettivo rientra a pieno titolo in questo perimetro, e il Codice deontologico del 2025 lo richiama espressamente: l’art. 34 impegna l’infermiere a partecipare al governo clinico, a promuovere le migliori condizioni di sicurezza della persona assistita, a fare propri i percorsi di prevenzione e gestione del rischio, anche infettivo, e ad aderire alle procedure operative e alle metodologie di analisi degli eventi accaduti.

§4.7.) La cura dell’ambiente e il rifacimento del letto

La camera di degenza, l’unità della persona assistita e il rifacimento del letto sono elementi importanti dell’ambiente assistenziale. L’organizzazione dello spazio deve rispondere alle necessità della persona e contribuire a garantire un ambiente funzionale e sicuro. L’unità del paziente comprende in genere il letto, il comodino, il tavolo servitore, il campanello di chiamata e gli oggetti personali, e va mantenuta ordinata, pulita e accessibile, in modo che la persona possa raggiungere ciò di cui ha bisogno e muoversi, per quanto consentito, in sicurezza.

Il letto non è soltanto un luogo di riposo: per molte persone è lo spazio in cui si trascorre buona parte della giornata, e le sue condizioni incidono sul comfort e sulla salute della cute. Un letto con pieghe nella biancheria, briciole, residui di umidità o rigonfiamenti favorisce l’insorgenza di lesioni da pressione e da attrito, e per questo il rifacimento del letto, sia quando è vuoto sia quando è occupato dalla persona, va eseguito con attenzione, tendendo bene i teli e rimuovendo le pieghe, evitando di scuotere la biancheria sporca per non disperdere microrganismi e cambiandola ogni volta che è sporca o umida. La biancheria sporca va raccolta e riposta secondo le procedure, senza appoggiarla a terra né al proprio corpo, per evitare la contaminazione.

La pulizia e la disinfezione delle superfici e delle attrezzature, come i comodini, le sponde del letto, i carrelli e i presidi, sono parte delle misure di controllo delle infezioni, e vanno svolte con prodotti e frequenze definiti dai protocolli. La cura dell’ambiente si integra con le pratiche igieniche e concorre al mantenimento del comfort. La sicurezza assistenziale deriva quindi anche dall’attenzione con cui vengono gestiti lo spazio, i materiali e le attività quotidiane, comprese le condizioni che riducono il rischio di cadute, come l’illuminazione, l’assenza di ostacoli e l’asciugatura di eventuali superfici bagnate.

§4.8.) Lavoro d’équipe e delega

Le cure igieniche sono spesso il frutto di un lavoro d’équipe, in cui collaborano l’infermiere e altre figure di supporto, in particolare l’operatore sociosanitario (OSS), la cui figura e il cui profilo formativo sono stati definiti in Italia dall’Accordo tra il Ministro della sanità, il Ministro per la solidarietà sociale e le Regioni e Province autonome del 22 febbraio 2001. Tra le attività dell’OSS rientrano, in particolare, l’assistenza di base alla persona, compresa l’igiene personale, la mobilizzazione e il comfort, in collaborazione con gli altri operatori.

Nel modello di organizzazione dell’assistenza, l’infermiere ha la responsabilità della valutazione dei bisogni, della pianificazione e della verifica degli interventi, e può affidare agli operatori di supporto le attività che rientrano nelle loro competenze, sulla base della valutazione della complessità assistenziale e delle condizioni della persona. L’attribuzione delle attività non cancella la responsabilità di chi pianifica e supervisiona, e il Codice deontologico del 2025 (art. 39) lo ribadisce, richiedendo all’infermiere di pianificare, supervisionare e verificare, per la sicurezza dell’assistito, l’attività degli operatori di supporto presenti nel processo assistenziale e a lui affidati: l’infermiere risponde della scelta di delegare, della corretta attribuzione, della supervisione e della valutazione dei risultati, mentre l’operatore risponde dell’esecuzione delle attività che gli sono affidate secondo la propria formazione.

Per questo motivo è essenziale una comunicazione chiara nell’équipe: l’operatore che esegue l’igiene è spesso la persona che osserva per prima un arrossamento, una lesione, un cambiamento nel comportamento, e deve sapere che cosa segnalare e a chi. Questa circolazione delle informazioni, spesso informale, è uno degli elementi che più contribuisce, nella pratica, alla sicurezza e alla qualità dell’assistenza.

§4.9.) Pudore, riservatezza e consenso

Chi presta cure igieniche entra in contatto con la parte più intima della persona. Per questo il rispetto del pudore e della riservatezza non è un’attenzione accessoria, ma una condizione di qualità, e ha una base giuridica precisa. La Costituzione tutela la libertà personale (art. 13) e stabilisce che nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge, che non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana (art. 32, secondo comma). La Legge 219/2017 afferma, fin dall’art. 1, che nessun trattamento sanitario può essere iniziato o proseguito se privo del consenso libero e informato della persona interessata, tranne che nei casi espressamente previsti dalla legge, e riconosce che il tempo della comunicazione tra medico e paziente costituisce tempo di cura. Il principio, pur formulato in riferimento ai trattamenti sanitari in senso proprio, orienta in generale l’agire dei professionisti: la persona deve essere informata, ascoltata e coinvolta, anche nelle attività assistenziali quotidiane.

In pratica, il consenso alle cure igieniche si esprime in modi spesso non formali: la persona accetta, collabora, indica le proprie preferenze, o rifiuta. Un rifiuto, anche temporaneo, va ascoltato, compreso e, quando possibile, affrontato con un dialogo: può dipendere dal dolore, dalla stanchezza, dal pudore, dalla presenza di un operatore di sesso diverso, da un’esperienza precedente o dalla paura di perdere il controllo. Offrire alternative, proporre un altro momento, cambiare operatore quando è possibile, accogliere le preferenze legate alla cultura e alla religione sono soluzioni spesso risolutive. Con le persone che hanno difficoltà cognitive, come nelle demenze, o con una limitata capacità di comprendere, la comunicazione richiede ancora più cura: frasi semplici, gesti rassicuranti, tempi lenti, la presenza di una persona nota, e il rispetto, per quanto possibile, delle abitudini di sempre.

Il Codice deontologico delle professioni infermieristiche (2025) richiama in più punti questa attenzione alla persona: tra l’altro, ribadisce che il tempo di cura è tempo di relazione (art. 4), impegna l’infermiere ad accogliere e valorizzare il punto di vista e le emozioni della persona (art. 19), a rispettarne l’esplicita volontà di non essere informata sul proprio stato di salute (art. 21) e a sostenere la relazione anche quando la persona si trova in condizioni che ne limitano l’espressione, con strategie e modalità comunicative efficaci (art. 22). Prevede inoltre la prevenzione, la rilevazione e la documentazione del dolore (art. 25) e tutela la natura confidenziale della relazione, limitando la raccolta dei dati a ciò che è strettamente necessario (art. 20). Anche la tutela della riservatezza del corpo e dei dati relativi alla salute, come si è visto per le immagini, discende dal quadro costituzionale e dalla disciplina europea e nazionale sulla protezione dei dati personali.

§5.) L’assistenza infermieristica nel fine vita

L’assistenza alla persona nel fine vita costituisce un ambito nel quale la dimensione tecnica si integra con quella relazionale, psicologica e spirituale. In questa fase il bisogno assistenziale non riguarda soltanto il corpo, ma comprende anche la necessità di conforto, presenza e sostegno. La persona può vivere la malattia e l’avvicinarsi della morte attraverso reazioni emotive differenti, che richiedono attenzione e rispetto. L’infermiere è chiamato a riconoscere questi bisogni e a contribuire alla costruzione di un percorso assistenziale rispettoso della persona, della sua dignità e della qualità della vita.

Questa sezione, più ampia delle altre, è anche quella in cui il lettore giurista troverà il maggior numero di punti di contatto con il diritto vigente: la definizione di morte, il consenso, le disposizioni anticipate di trattamento, il diritto alle cure palliative e alla terapia del dolore, gli adempimenti successivi al decesso. Si cercherà di indicare con chiarezza ciò che appartiene alla legge, ciò che appartiene alla deontologia e ciò che appartiene alla buona pratica, che sono livelli diversi e non sempre coincidenti.

§5.1.) Un ambito in cui tecnica e relazione si intrecciano

Il Codice deontologico delle professioni infermieristiche (2025) dedica a questo ambito l’art. 26, intitolato «Cura nel fine vita». L’infermiere garantisce la cura fino al termine della vita della persona assistita; riconosce l’importanza della pianificazione e attuazione dell’assistenza attraverso il modello delle cure palliative, per il sollievo nelle dimensioni fisiche, psicologiche, relazionali, spirituali e ambientali; riconosce, promuove e sostiene il valore della pianificazione condivisa delle cure; si prende cura dei familiari e delle persone di riferimento nell’evoluzione finale della malattia, nel momento della perdita e nella fase di elaborazione del lutto. Accanto a questo articolo, l’art. 27 si occupa della volontà di limite agli interventi: l’infermiere promuove il coinvolgimento attivo della persona nel processo decisionale e fornisce le informazioni affinché possa esprimere consapevolmente la propria volontà e le proprie preferenze, inclusa la possibilità di porre limite agli interventi sanitari non ritenuti proporzionati o coerenti con la propria concezione di qualità di vita.

Come si vede, il codice non separa la cura del corpo dalla cura della persona. Questo è il filo conduttore dell’intero articolo: nell’igiene di tutti i giorni, nella cura della cute, nel fine vita e dopo la morte, ciò che cambia è l’obiettivo immediato dell’intervento, non lo stile dell’assistenza, che resta fondato sulla dignità e sul rispetto.

Un’altra premessa riguarda il lessico. Nell’uso comune le espressioni «fine vita», «malattia terminale», «fase avanzata» e «cure palliative» si sovrappongono. In realtà, le cure palliative non riguardano soltanto gli ultimi giorni di vita, e sono oggi considerate appropriate anche in fasi precoci di una malattia grave, in parallelo alle cure rivolte alla malattia stessa. Parlare di fine vita significa riferirsi, in modo più specifico, alla fase in cui la morte si avvicina e gli obiettivi di cura si concentrano sul comfort e sulla qualità del tempo che resta. Tenere distinti questi concetti aiuta a evitare equivoci, anche nel dialogo con le famiglie.

§5.2.) La persona morente e i segni della morte

La definizione giuridica di morte. Nel nostro ordinamento la morte è definita dalla Legge 29 dicembre 1993, n. 578 («Norme per l’accertamento e la certificazione di morte»), che stabilisce che la morte si identifica con la cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo. La stessa legge prevede che la morte per arresto cardiaco si consideri avvenuta quando la respirazione e la circolazione risultino cessate per un intervallo di tempo tale da comportare la perdita irreversibile di tutte le funzioni encefaliche. Le modalità di accertamento sono state precisate dal Decreto del Ministro della sanità 22 agosto 1994, n. 582, che per l’accertamento con criteri cardiaci richiede la registrazione elettrocardiografica protratta per non meno di venti minuti, e successivamente aggiornate, con riferimento all’accertamento della morte con criteri neurologici, da ulteriori provvedimenti, tra cui il Decreto del Ministro del lavoro, della salute e delle politiche sociali dell’11 aprile 2008. La constatazione e la certificazione del decesso sono atti di competenza medica.

Questo quadro permette di distinguere due piani che nel linguaggio comune tendono a confondersi. Il primo è quello della definizione e dell’accertamento della morte, che è un atto medico-legale, disciplinato con precisione. Il secondo è quello dell’osservazione assistenziale dei segni che accompagnano il morire e la morte, che compete all’infermiere nella misura in cui contribuisce al riconoscimento dei cambiamenti della persona, alla comunicazione tempestiva con il medico e all’assistenza.

La fase agonica. Nei giorni, o più spesso nelle ore, che precedono la morte, la persona può presentare cambiamenti ricorrenti, che non compaiono in tutti i casi né nello stesso ordine. Possono manifestarsi alterazioni dello stato di coscienza, con sonnolenza crescente, riduzione dell’interazione e, talvolta, agitazione o confusione; riduzione del tono muscolare e della forza; modificazioni del colorito cutaneo, con pallore, aspetto marmorizzato e raffreddamento delle estremità; cambiamenti del respiro, che può diventare irregolare, con pause, oppure rapido e superficiale; presenza di secrezioni bronchiali che producono un rumore umido, spesso indicato come rantolo terminale; riduzione della diuresi e modificazioni delle funzioni gastrointestinali, con perdita dell’appetito e della sete; variazioni del polso, della temperatura corporea e della pressione arteriosa.

Queste manifestazioni sono spesso fonte di grande angoscia per i familiari, che possono interpretarle come segni di sofferenza. Spiegare con chiarezza che cosa sta accadendo, e che cosa viene fatto per garantire il comfort, è uno dei compiti più importanti dell’équipe in questo momento. Per esempio, il rumore del respiro associato alle secrezioni non è necessariamente accompagnato da disagio della persona, che spesso è già poco cosciente, ma può essere molto doloroso per chi lo ascolta; riconoscerlo, spiegarlo e, quando indicato, trattarlo secondo le valutazioni cliniche aiuta a ridurre la sofferenza di tutti.

I segni della morte avvenuta. Dopo il decesso si descrivono segni che, a seconda del momento in cui compaiono, sono distinti in precoci e tardivi. Nel quadro descritto per la morte avvenuta vengono richiamati l’arresto dell’attività cardiaca, la cessazione dell’attività respiratoria, le pupille fisse e dilatate con scomparsa dell’attività riflessa, la rigidità muscolare, le macchie ipostatiche, dovute al ristagno di sangue nelle parti declivi del corpo, e la progressiva diminuzione della temperatura corporea fino all’equilibrio con quella ambientale. La rigidità cadaverica compare, di norma, dopo alcune ore dal decesso, interessa progressivamente i diversi gruppi muscolari e poi si risolve, con tempi che variano in rapporto a molti fattori, tra cui la temperatura dell’ambiente.

Questi elementi hanno finalità descrittiva e formativa e non sostituiscono le procedure e gli accertamenti previsti per la determinazione del decesso, che spettano al medico. Tali conoscenze servono all’infermiere per comprendere ciò che si trova davanti, per assistere con consapevolezza i familiari e per svolgere correttamente la cura della salma.

§5.3.) Le reazioni psicologiche di fronte alla morte

Il contatto con la morte è un’esperienza complessa per la persona assistita e per chi presta assistenza. L’infermiere può trovarsi coinvolto nelle emozioni e nei comportamenti della persona morente, così come nelle proprie reazioni alla situazione. La percezione dell’evento morte può influenzare la relazione tra operatore e assistito: la paura, il senso di impotenza o il desiderio di evitare il contatto possono indurre ad allontanarsi, a banalizzare o a ricorrere a risposte standardizzate. Per questo la formazione nel campo dell’assistenza alla persona morente assume un ruolo importante: permette di comprendere meglio le reazioni che possono manifestarsi nelle circostanze critiche e di riconoscere il coinvolgimento emotivo dell’operatore.

Il modello di Kübler-Ross. Il riferimento più noto in questo campo è quello proposto dalla psichiatra Elisabeth Kübler-Ross nel volume On Death and Dying, pubblicato nel 1969, e basato sui colloqui con persone gravemente malate. L’autrice descrisse cinque possibili stadi del morire, ancora oggi molto diffusi nella formazione sanitaria e nella cultura generale. Va precisato, come lo stesso modello suggerisce, che gli stadi non sono necessariamente presenti in tutte le persone e non vanno considerati una successione obbligatoria. Negli anni successivi, diversi studiosi hanno sottolineato i limiti di una lettura troppo rigida, ricordando che il modello è nato come descrizione di reazioni osservate e non come teoria predittiva e che le persone possono oscillare tra reazioni diverse, saltarne alcune o viverne altre non previste. Letto con questa prudenza, resta un utile strumento per riconoscere reazioni frequenti.

1. La negazione o il rifiuto. Possono manifestarsi attraverso l’incredulità di fronte alla gravità della condizione, e sono spesso un modo di difendersi da una notizia troppo pesante da accogliere tutta insieme. In questa fase, la disponibilità al dialogo è importante, senza esasperare le contraddizioni tra quanto espresso dalla persona e la situazione clinica.
2. La collera o la ribellione. Possono derivare da sentimenti di paura e abbandono e manifestarsi attraverso atteggiamenti aggressivi, rivolti a familiari, operatori o a se stessi. È utile non considerarli automaticamente diretti contro l’équipe sanitaria, ma riconoscerne il possibile significato emotivo, evitando di rispondere con la stessa moneta.
3. La contrattazione o il patteggiamento. È una fase descritta come meno visibile, nella quale la persona può chiedere ulteriore tempo per portare a termine progetti o attività significative, o cercare di negoziare, anche con una dimensione religiosa o personale, un cambiamento del corso degli eventi.
4. La depressione. Può accompagnarsi a tristezza, solitudine e pianto quando la malattia non può più essere negata. In questa situazione, l’operatore deve rendersi disponibile al dialogo e offrire indicazioni alla persona e ai familiari, evitando atteggiamenti che tendano a sminuire la sofferenza, come le frasi di circostanza o i tentativi di consolare a tutti i costi.
5. L’accettazione. Viene descritta come una condizione nella quale possono attenuarsi alcune reazioni di rabbia e aggressività. Dal punto di vista assistenziale, diventa importante garantire il massimo comfort e prestare attenzione alle richieste della persona, comprese quelle relative alla presenza dei familiari, al sostegno spirituale e alla cura del corpo. L’accettazione non coincide necessariamente con la serenità, e non va né preteso né presunto.

Accanto a queste reazioni, nella pratica si incontrano molte altre risposte: la paura del dolore, la preoccupazione per i propri cari, il bisogno di riconciliazione, la ricerca di senso, il desiderio di restare a casa. Queste descrizioni richiamano l’importanza di un’assistenza attenta alle reazioni individuali, senza presumere che ogni persona attraversi tutte le fasi o che lo faccia secondo una sequenza prestabilita.

§5.4.) La comunicazione con la persona e con la famiglia

Nel fine vita la comunicazione è parte della cura. Una buona comunicazione non significa dire tutto a tutti, né evitare le verità scomode: significa rispettare il diritto della persona a essere informata nei modi e nei tempi che desidera, e accompagnarla con delicatezza. In termini giuridici, la Legge 219/2017 riconosce a ogni persona il diritto di conoscere le proprie condizioni di salute e di essere informata in modo completo, aggiornato e a lei comprensibile riguardo alla diagnosi, alla prognosi, ai benefici e ai rischi degli accertamenti e dei trattamenti indicati, nonché alle possibili alternative e alle conseguenze di un eventuale rifiuto. La stessa legge riconosce anche il diritto di rifiutare in tutto o in parte di ricevere le informazioni, o di indicare familiari o una persona di fiducia incaricati di riceverle e di esprimere il consenso in sua vece. Il Codice deontologico, dal canto suo, impegna l’infermiere ad assicurare, in accordo con l’équipe, che la persona o la persona indicata come riferimento riceva in tempi e modalità appropriate informazioni precise e complete sul suo stato di salute, nel rispetto delle sue esigenze e dei suoi valori (art. 17), e a rispettarne l’esplicita volontà di non essere informata, responsabilizzando l’assistito quando l’informazione rifiutata sia necessaria per prevenire un rischio per la salute di soggetti terzi (art. 21); l’art. 22 aggiunge il dovere di sostenere la relazione, con strategie e modalità comunicative efficaci, anche quando la persona si trova in condizioni che ne limitano l’espressione.

Sul piano delle competenze, l’informazione sulla diagnosi e sulla prognosi spetta al medico; all’infermiere compete la comunicazione nell’ambito dell’assistenza, la facilitazione del dialogo, l’ascolto dei dubbi, la verifica di ciò che la persona ha compreso e il collegamento con l’équipe. Spesso la persona si rivolge proprio a chi le sta più vicino, per esempio durante le cure igieniche, con domande dirette: «Quanto mi resta?», «Sto morendo?». In questi casi non esiste una risposta valida per tutti, ma esistono alcuni principi: ascoltare, capire che cosa si cela dietro la domanda, evitare di mentire o di dare false rassicurazioni, evitare di dare informazioni che non competono e che possono essere in contrasto con quelle del medico, offrire la propria presenza e raccordarsi con l’équipe affinché la persona abbia risposte coerenti.

Alcuni strumenti sono particolarmente preziosi: l’ascolto attivo, la capacità di tollerare i silenzi, l’uso di domande aperte, la disponibilità a ripetere più volte le stesse informazioni, la cura della comunicazione non verbale, come lo sguardo, la postura, il tono della voce e il contatto fisico quando è gradito. Nel fine vita anche la persona poco cosciente può percepire la voce e la presenza, e, per questo, si raccomanda di parlare sempre con rispetto, evitando commenti inappropriati in sua presenza e continuando a rivolgersi a lei per spiegare ciò che si sta per fare.

Per i familiari valgono considerazioni analoghe. Spesso sono spaventati, esausti, in conflitto tra loro o con le decisioni da prendere. Possono avere bisogno di sapere che cosa aspettarsi, di essere guidati nel modo in cui stare accanto al proprio caro, di essere rassicurati sul fatto che non lo si lascerà solo e che si farà il possibile per evitare la sofferenza. La Legge 219/2017 ricorda inoltre che il tempo della comunicazione tra medico e paziente costituisce tempo di cura, e che, con il consenso della persona, il coinvolgimento dei familiari, della parte dell’unione civile, del convivente o di una persona di fiducia fa parte del percorso.

§5.5.) Il dolore e gli altri sintomi

Tra gli obiettivi dell’assistenza alla persona morente rientrano il sostegno necessario per affrontare la propria condizione, la riduzione del dolore fisico e il mantenimento di un elevato livello di qualità della vita. Il controllo dei sintomi è una delle priorità. Il dolore è uno dei sintomi più temuti e, se non trattato, uno dei più invalidanti. La Legge 15 marzo 2010, n. 38 ha introdotto specifiche disposizioni per garantirne il trattamento, affermando il diritto di accesso alla terapia del dolore e alle cure palliative e prevedendo, all’art. 7, l’obbligo di riportare la rilevazione del dolore all’interno della cartella clinica, nelle sue caratteristiche e nella sua evoluzione durante il ricovero, nonché la tecnica antalgica e i farmaci utilizzati, i relativi dosaggi e il risultato antalgico conseguito. Il Codice deontologico richiama a sua volta il dovere dell’infermiere di prevenire, rilevare e documentare il dolore durante il percorso di cura e di adoperarsi per la gestione del dolore e dei sintomi correlati, applicando le linee guida, le raccomandazioni e le buone pratiche clinico-assistenziali, nel rispetto delle volontà della persona (art. 25).

Nella cultura delle cure palliative si parla di «dolore totale», un concetto introdotto da Cicely Saunders, per indicare che la sofferenza di chi è gravemente malato non ha soltanto una componente fisica, ma anche psicologica, sociale e spirituale, e che queste dimensioni si influenzano a vicenda. Una persona preoccupata per la propria famiglia, o spaventata, o sola, può percepire il dolore fisico in modo diverso. Per questo l’approccio al sintomo non può limitarsi alla prescrizione di un farmaco.

La valutazione del dolore si basa innanzitutto sulle parole della persona, quando può esprimersi. Si utilizzano scale di valutazione, come le scale numeriche o visive analogiche, che consentono di quantificare l’intensità percepita, ma anche domande sulla sede, sul tipo di dolore, sui fattori che lo peggiorano o lo alleviano e sull’impatto sulle attività e sul sonno. Nelle persone che non riescono a comunicare, per esempio per un ridotto stato di coscienza o per un deterioramento cognitivo, si ricorre a strumenti di osservazione del comportamento, come l’espressione del volto, i movimenti, i suoni e la reazione alla mobilizzazione. Un riferimento classico per il trattamento farmacologico è la scala analgesica dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, proposta alla fine degli anni Ottanta del secolo scorso, che indica un approccio graduale alla scelta dei farmaci in rapporto all’intensità del dolore; le decisioni terapeutiche, naturalmente, restano di competenza medica e vanno adattate alla persona, mentre all’infermiere spettano la valutazione, la somministrazione secondo prescrizione, il monitoraggio degli effetti e la segnalazione tempestiva di dolore non controllato o di effetti indesiderati. Le paure legate ai farmaci oppioidi, diffuse tra la popolazione e talvolta anche tra i professionisti, meritano ascolto e informazione corretta, nei limiti di quanto compete a ciascuno.

Accanto al dolore, altri sintomi possono compromettere il benessere: la dispnea, cioè la sensazione di mancanza d’aria; la nausea e il vomito; la stipsi; la secchezza della bocca; le secrezioni bronchiali; il prurito; l’ansia; l’insonnia; l’agitazione e la confusione, spesso inquadrate come delirium; la stanchezza. Molti interventi non farmacologici hanno un ruolo importante e rientrano pienamente nell’assistenza infermieristica: posizionare la persona in modo comodo, garantire un ambiente tranquillo, curare la bocca e la cute, usare un tono di voce rassicurante, ridurre stimoli fastidiosi, mantenere la presenza dei familiari quando la persona li desidera.

Nei casi in cui il dolore o altri sintomi siano refrattari ai trattamenti, la Legge 219/2017 (art. 2, comma 2) prevede la possibilità di ricorrere, con il consenso della persona, alla sedazione palliativa profonda continua, in associazione con la terapia del dolore. È una pratica clinica che richiede indicazioni precise, il coinvolgimento dell’équipe e un’informazione adeguata alla persona e ai familiari, e che va tenuta distinta, sul piano concettuale e giuridico, dalle pratiche eutanasiche e dall’aiuto al suicidio, di cui si dirà nel paragrafo seguente.

§5.6.) Il consenso, le disposizioni anticipate di trattamento e la pianificazione condivisa delle cure

Il fondamento del consenso. Nel nostro ordinamento il consenso informato ai trattamenti sanitari trova fondamento negli articoli 2, 13 e 32 della Costituzione, come ricordato dalla Corte costituzionale, tra l’altro, nella sentenza n. 438 del 2008. Il principio che la persona ha diritto di rifiutare un trattamento sanitario, anche quando necessario alla sopravvivenza, ha trovato una vasta elaborazione giurisprudenziale, anche nel caso Englaro, deciso dalla Corte di cassazione con la sentenza della prima sezione civile del 16 ottobre 2007, n. 21748, ed è stato poi sancito in via legislativa dalla Legge 22 dicembre 2017, n. 219, intitolata «Norme in materia di consenso informato e di disposizioni anticipate di trattamento». L’art. 1 della legge afferma che nessun trattamento sanitario può essere iniziato o proseguito se privo del consenso libero e informato della persona interessata, tranne che nei casi espressamente previsti dalla legge, e riconosce il diritto di rifiutare qualsiasi accertamento diagnostico o trattamento sanitario indicato dal medico per la sua patologia o singoli atti del trattamento stesso, nonché di revocare in qualsiasi momento il consenso prestato. La legge include espressamente tra i trattamenti sanitari anche la nutrizione artificiale e l’idratazione artificiale, in quanto somministrazione, su prescrizione medica, di nutrienti mediante dispositivi medici.

Le disposizioni anticipate di trattamento (DAT). Nel linguaggio comune si parla di «testamento biologico» o «testamento di vita»; la denominazione giuridica, introdotta dalla legge 219/2017, è «disposizioni anticipate di trattamento» (art. 4). Il termine «testamento» è improprio, perché la disposizione non regola il destino dei beni dopo la morte, ma esprime volontà relative ai trattamenti sanitari nel caso di una futura incapacità di decidere. In questo senso, può essere inteso come l’espressione della volontà di una persona, formulata in condizioni di lucidità mentale, riguardo ai trattamenti che intende accettare o rifiutare nell’eventualità in cui non sia più in grado di esprimere il proprio consenso alle cure.

Secondo la legge, ogni persona maggiorenne e capace di intendere e di volere, in previsione di un’eventuale futura incapacità di autodeterminarsi e dopo avere acquisito adeguate informazioni mediche sulle conseguenze delle sue scelte, può, attraverso le DAT, esprimere le proprie convinzioni e preferenze in materia di trattamenti sanitari, nonché il consenso o il rifiuto rispetto ad accertamenti diagnostici, scelte terapeutiche e singoli trattamenti sanitari. Nelle DAT può essere indicato un fiduciario, maggiorenne e capace di intendere e di volere, che rappresenti la persona nelle relazioni con il medico e con le strutture sanitarie. Quanto alla forma, la legge prevede che le DAT siano redatte per atto pubblico o per scrittura privata autenticata, ovvero per scrittura privata consegnata personalmente dal disponente presso l’ufficio dello stato civile del comune di residenza, o presso le strutture sanitarie nei casi in cui le regioni abbiano adottato modalità telematiche di gestione della cartella clinica o del fascicolo sanitario elettronico; qualora le condizioni fisiche non lo consentano, possono essere espresse attraverso videoregistrazione o dispositivi che permettano alla persona con disabilità di comunicare. Le DAT sono revocabili e modificabili in ogni momento, e sono state previste forme di conservazione, tra cui una banca dati nazionale.

Il medico è tenuto al rispetto delle DAT, che possono essere disattese, in tutto o in parte, in accordo con il fiduciario, qualora appaiano palesemente incongrue o non corrispondenti alla condizione clinica attuale della persona, ovvero sussistano terapie non prevedibili all’atto della sottoscrizione, capaci di offrire concrete possibilità di miglioramento delle condizioni di vita. In caso di conflitto tra fiduciario e medico, la legge rimette la decisione al giudice tutelare.

La pianificazione condivisa delle cure (PCC). Accanto alle DAT, che sono espressione unilaterale della volontà di una persona in previsione di una futura incapacità, l’art. 5 della legge disciplina la pianificazione condivisa delle cure, un percorso che riguarda la relazione tra paziente e medico, e coinvolge l’équipe sanitaria, nel contesto di una malattia cronica e invalidante o caratterizzata da inarrestabile evoluzione con prognosi infausta. La persona e, se lo desidera, i suoi familiari o la persona di fiducia vengono adeguatamente informati sul possibile evolversi della malattia, sulle relative possibilità cliniche di intervenire e sulle cure palliative; il paziente esprime il suo consenso rispetto a quanto proposto dal medico e l’équipe sanitaria si impegna a rispettarlo, nel caso in cui la persona venga a trovarsi nella condizione di non poter esprimere il proprio consenso o in uno stato di incapacità. Anche il Codice deontologico, all’art. 26, richiede all’infermiere di riconoscere, promuovere e sostenere il valore della pianificazione condivisa delle cure.

Il ruolo dell’infermiere. Quale che sia lo strumento, l’infermiere ha un compito concreto: conoscere l’esistenza delle volontà espresse dalla persona, verificarne la presenza nella documentazione, riferire alla persona e all’équipe eventuali dubbi, riconoscere i momenti in cui la persona esprime a parole o con i comportamenti desideri e timori, favorire il dialogo con il medico, documentare ciò che emerge e garantire una continuità assistenziale coerente con le scelte. Non spetta all’infermiere interpretare in autonomia la volontà della persona quando vi siano margini di incertezza, né sostituirsi al medico nelle decisioni cliniche, ma gli spetta il compito di essere una sentinella e un tramite: è spesso lui, tra i professionisti, a conoscere meglio la quotidianità e le parole della persona.

I confini. Per completezza, è bene ricordare che il rifiuto o la rinuncia ai trattamenti, e l’assistenza palliativa che ne consegue, sono cosa diversa dall’aiuto al suicidio, oggetto di una distinta disciplina. In proposito la Corte costituzionale, con la sentenza n. 242 del 2019, ha dichiarato l’illegittimità costituzionale dell’art. 580 del codice penale nella parte in cui non esclude la punibilità di chi, con le modalità previste dalla normativa sul consenso informato e sulle cure palliative, agevola l’esecuzione del proposito di suicidio, autonomamente e liberamente formatosi, di una persona tenuta in vita da trattamenti di sostegno vitale e affetta da una patologia irreversibile, fonte di sofferenze fisiche o psicologiche che ella reputa intollerabili, ma pienamente capace di prendere decisioni libere e consapevoli, sempre che tali condizioni e le modalità di esecuzione siano state verificate da una struttura pubblica del servizio sanitario nazionale, previo parere del comitato etico territorialmente competente. Si tratta di una materia delicata, che esula dagli scopi di questo contributo, e su cui il lettore interessato è invitato a consultare le fonti originali e la dottrina specialistica.

§5.7.) Le cure palliative e la qualità della vita

L’Organizzazione Mondiale della Sanità definisce le cure palliative come un approccio che migliora la qualità della vita dei pazienti e delle loro famiglie che affrontano i problemi associati a una malattia con rischio per la vita, attraverso la prevenzione e il sollievo della sofferenza, realizzati mediante l’identificazione precoce, la valutazione accurata e il trattamento del dolore e degli altri problemi, fisici, psicosociali e spirituali. Nella stessa impostazione, le cure palliative affermano la vita e considerano la morte come un evento naturale, non intendono né accelerare né posticipare la morte, e offrono un sistema di supporto per aiutare le persone a vivere il più attivamente possibile fino alla morte e per sostenere le famiglie durante la malattia e nel lutto.

Le cure palliative sono presentate, nella storia della medicina moderna, attraverso la figura di Cicely Saunders, che fu infermiera, assistente sociale e poi medico, e che nel 1967 fondò a Londra il St Christopher’s Hospice, considerato un modello per il movimento moderno degli hospice. Alla sua impostazione si deve l’idea di accompagnare la persona senza lasciarla sola e di considerare la sofferenza nella sua globalità, e quindi la finalità delle cure palliative è orientata alla qualità della vita. Il bisogno assistenziale viene pertanto osservato attraverso diverse dimensioni: fisica, psicologica, sociale e spirituale. Questa prospettiva richiede di considerare la persona nella sua interezza, senza limitare l’assistenza ai soli sintomi fisici. Il sostegno deve tenere conto delle esigenze relazionali e delle condizioni emotive, oltre che dei bisogni corporei.

In Italia, la Legge 15 marzo 2010, n. 38, intitolata «Disposizioni per garantire l’accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore», tutela il diritto del cittadino ad accedere alle cure palliative e alla terapia del dolore. Tra i princìpi fondamentali che la legge richiama vi sono la tutela della dignità e dell’autonomia del malato, la tutela e la promozione della qualità della vita fino al suo termine e un adeguato sostegno sanitario e socioassistenziale della persona malata e della famiglia. La legge dà una definizione delle cure palliative come l’insieme degli interventi terapeutici, diagnostici e assistenziali, rivolti sia alla persona malata sia al suo nucleo familiare, finalizzati alla cura attiva e totale dei pazienti la cui malattia di base, caratterizzata da un’inarrestabile evoluzione e da una prognosi infausta, non risponde più a trattamenti specifici. Prevede inoltre l’organizzazione di reti dedicate alle cure palliative e alla terapia del dolore, anche in ambito pediatrico, per garantire la continuità tra ospedale, hospice e domicilio. L’assistenza palliativa può infatti svolgersi in contesti diversi: a casa, in ospedale, in strutture residenziali dedicate, gli hospice, e in altre strutture sociosanitarie. I livelli essenziali di assistenza, aggiornati con il decreto del Presidente del Consiglio dei ministri 12 gennaio 2017, comprendono le cure palliative tra le prestazioni garantite dal Servizio sanitario nazionale.

Accanto alla normativa, il Codice deontologico delle professioni infermieristiche, già richiamato, orienta l’assistenza fino al termine della vita (art. 26), richiamando espressamente il modello delle cure palliative, la pianificazione condivisa delle cure e il sostegno ai familiari e alle persone di riferimento, anche durante la perdita e l’elaborazione del lutto. L’infermiere di cure palliative svolge in questo quadro un ruolo centrale, spesso come coordinatore dell’assistenza, tra la persona, la famiglia e l’équipe, che comprende in genere medici, psicologi, assistenti sociali, operatori di supporto, assistenti spirituali e volontari.

Per il cittadino, questa cornice significa sapere che esiste un diritto a non soffrire inutilmente, e che chiedere un’assistenza palliativa, o informarsi sulla sua disponibilità, non equivale a rinunciare alle cure, ma a ricevere una cura diversa e complementare, orientata a ciò che per la persona conta di più.

§5.8.) La cura del corpo nella fase terminale

Nella fase terminale, la cura del corpo conserva una funzione importante per il benessere fisico e il rispetto della dignità. L’art. 26 del Codice deontologico, nell’indicare tra le dimensioni del sollievo quelle fisica, psicologica, relazionale, spirituale e ambientale, ricorda che anche un’azione semplice, come inumidire le labbra o cambiare la posizione di un braccio, può essere un modo concreto di essere presenti.

La cura dell’ambiente è parte dell’assistenza. È importante, per quanto possibile, garantire un ambiente tranquillo, con pochi rumori e un’illuminazione adeguata, evitando un’eccessiva presenza di persone estranee alla relazione assistenziale; dove le condizioni lo consentono, si può personalizzare lo spazio con oggetti cari, fotografie, musica o altri elementi che la persona desidera, e favorire la permanenza dei familiari. La dimensione ambientale richiamata dal Codice comprende anche la temperatura, la ventilazione e la riduzione degli odori sgradevoli, che possono incidere in modo rilevante sul benessere.

La comunicazione deve accompagnare gli interventi con spiegazioni chiare e rispettose, anche quando la persona sembra non rispondere. La cura del cavo orale richiede attenzione e frequenza, perché la secchezza della bocca, dovuta alla respirazione con la bocca aperta, ai farmaci e alla ridotta assunzione di liquidi, è tra i disturbi più fastidiosi e tra i più alleviabili con semplici interventi: pulizia delicata, idratazione con tamponi inumiditi, protezione delle labbra con prodotti adatti. La cute deve essere lavata e asciugata con cura, così da favorire una sensazione di freschezza e benessere. L’igiene può essere adattata alle condizioni della persona, limitandosi talvolta a ciò che le procura sollievo, evitando mobilizzazioni dolorose o faticose e preferendo, per esempio, detersioni parziali, con tempi e modalità scelti in base alla tolleranza.

Anche le funzioni fisiologiche, l’alimentazione e l’idratazione sono richiamate tra gli aspetti da considerare nel percorso assistenziale. Gli interventi devono essere organizzati tenendo conto della condizione della persona e degli obiettivi di cura. Nelle ultime fasi, la riduzione del desiderio di mangiare e di bere è un fenomeno frequente, e le richieste di cibo e di acqua dei familiari, motivate da un comprensibile desiderio di fare qualcosa, vanno accolte e spiegate con sensibilità, perché forzare l’alimentazione o l’idratazione può non offrire benefici e causare disagio; la decisione sull’avvio, sulla prosecuzione o sulla sospensione di nutrizione e idratazione artificiali, che la Legge 219/2017 classifica come trattamenti sanitari, richiede invece una valutazione clinica e il rispetto della volontà della persona. Anche la gestione della continenza e dell’eliminazione richiede un’attenzione discreta, per evitare l’umidità, la macerazione della cute e l’imbarazzo.

Sul versante della prevenzione delle lesioni, gli obiettivi si ridefiniscono. Se in altre fasi l’obiettivo è evitare in ogni modo la comparsa di lesioni da pressione, nelle ultime ore o giorni di vita il riposizionamento frequente può causare dolore e disagio, e viene bilanciato con il comfort, ricorrendo a superfici di supporto adeguate, posizioni confortevoli e alla cura attenta della cute. Il criterio guida resta il bene della persona, valutato con l’équipe.

La partecipazione dei familiari alla cura del corpo, quando lo desiderano e quando la persona è d’accordo, può essere molto significativa: umettare le labbra, pettinare, applicare una crema, tenere una mano sono gesti che permettono di sentirsi utili e di non sentirsi estranei. L’infermiere può accompagnarli, spiegare e guidare, rispettando i limiti di ciascuno.

L’assistenza alla persona morente richiede dunque continuità nella cura del corpo, attenzione al comfort e rispetto delle esigenze individuali, senza trascurare la dimensione emotiva e relazionale.

§5.9.) I familiari e il lutto

La persona che muore è quasi sempre inserita in una rete di relazioni, e la sua morte tocca i familiari, gli amici, talvolta i conviventi non legati da parentela. Nella cultura delle cure palliative la famiglia è considerata destinataria dell’assistenza, come ricordato dalla stessa definizione legislativa, che parla di interventi rivolti sia alla persona malata sia al suo nucleo familiare, e dal Codice deontologico, che all’art. 26 impegna l’infermiere a prendersi cura dei familiari e delle persone di riferimento nell’evoluzione finale della malattia, nel momento della perdita e nell’elaborazione del lutto.

Le esigenze dei familiari possono essere pratiche, informative ed emotive. Hanno bisogno di sapere che cosa sta accadendo e che cosa aspettarsi; di essere coinvolti, se lo desiderano, nelle decisioni e nelle cure; di avere la possibilità di stare vicino al proprio caro, anche in orari non previsti; di sentirsi dire che quello che stanno facendo è prezioso; di poter dire addio. Molti vivono un lutto anticipatorio, cioè un dolore che precede la perdita, accompagnato da sentimenti contrastanti di tristezza, stanchezza, senso di colpa e, a volte, di sollievo, che non vanno giudicati.

La dimensione spirituale e religiosa ha un valore importante per molte persone, credenti e non credenti. Offrire la possibilità di un colloquio con un assistente spirituale, di un rito, di una preghiera, o più semplicemente di uno spazio di silenzio, fa parte dell’assistenza, nel rispetto della libertà di coscienza e di religione e delle convinzioni di ciascuno. Alcune tradizioni religiose e culturali prevedono pratiche specifiche nell’immediatezza della morte e nella cura del corpo; chiedere ai familiari quali siano le loro abitudini e i loro desideri, anziché darle per scontate, è un gesto di rispetto e, spesso, di grande aiuto.

Il lutto è un’esperienza normale e universale, che ciascuno vive a modo proprio e con tempi diversi, e che nella maggior parte dei casi si risolve con il sostegno della rete affettiva. In una minoranza di persone il dolore può diventare molto intenso e persistente, con difficoltà prolungate a riprendere le attività; in tal caso le classificazioni diagnostiche internazionali, come l’ICD-11 e il DSM-5-TR, prevedono la categoria del disturbo da lutto prolungato. L’identificazione di chi può avere bisogno di un sostegno specifico, e l’indicazione di servizi di supporto, sono parte della buona assistenza, senza trasformare in patologia un’esperienza che, nella maggior parte dei casi, patologica non è.

§5.10.) La composizione della salma e il rispetto della dignità

Dopo il decesso, l’assistenza prosegue attraverso la cura della salma, che l’infermiere esegue con la collaborazione, se previsto, del personale di supporto, dopo che il medico ha constatato il decesso. La composizione della salma è descritta come un insieme di interventi da svolgere in un ambiente idoneo, preferibilmente in una camera singola che permetta ai familiari di rimanere accanto alla persona. Se non è possibile disporre di uno spazio separato, si utilizza un paravento per tutelare la riservatezza, anche rispetto alle altre persone presenti nella stanza o nel reparto.

Prima di procedere, occorre predisporre il materiale necessario: quanto serve per la pulizia e l’igiene del corpo, la biancheria per il rifacimento del letto, le compresse di garza, i cerotti, il cartellino identificativo e un contenitore per gli effetti personali. Si rispettano le misure di protezione dalle infezioni, con guanti e, quando previsto, altri dispositivi, e le precauzioni correlate eventualmente alla condizione infettiva della persona.

Il corpo viene sistemato in posizione supina, con gli arti estesi e un cuscino sotto la testa. La procedura descritta comprende la rimozione degli indumenti e degli eventuali dispositivi presenti, come cateteri, drenaggi, accessi vascolari e cerotti, secondo quanto previsto dai protocolli, tenendo conto delle indicazioni specifiche nel caso in cui sia disposta un’autopsia o altro accertamento che richieda di mantenere in sede dispositivi o presidi. Seguono il lavaggio e l’asciugatura del corpo e la cura dell’aspetto esteriore, con la pettinatura e, se del caso, la rasatura, e l’eventuale utilizzo di garze per contenere la fuoriuscita di secrezioni o liquidi biologici. Viene inoltre descritta la gestione della chiusura degli occhi e della bocca, che è più agevole se effettuata subito dopo il decesso, prima che sopraggiunga la rigidità; si ricorre, secondo le procedure, a mezzi delicati che consentano di mantenere la chiusura, per esempio sostenendo il mento con un cuscino o con un supporto adatto, evitando di lasciare segni sul volto.

Si precisa che la vestizione della salma viene normalmente effettuata presso l’obitorio da personale apposito, che provvede anche al trasferimento. Il reparto, dunque, si limita a ricomporre il corpo in modo dignitoso e a coprirlo con un lenzuolo pulito, tenendo conto della presenza dei familiari e delle loro esigenze di riservatezza.

Particolare attenzione è dedicata agli effetti personali. Gli oggetti devono essere inventariati e registrati, in modo da documentarne la restituzione ai familiari o agli aventi diritto. Le procedure delle singole strutture possono prevedere un modulo in duplice copia e che l’inventario sia effettuato alla presenza di due operatori; per gli oggetti in oro, alcune procedure indicano di riportare soltanto il colore, evitando valutazioni sul materiale. Si tratta di prassi organizzative che hanno la funzione di tutelare i familiari e gli operatori, e di consentire di dimostrare, in caso di contestazioni, ciò che è stato consegnato.

La preparazione comprende inoltre l’applicazione del cartellino identificativo, in genere alla caviglia, con i dati previsti dalle procedure, che consentono di identificare la persona in modo certo durante il trasferimento e la custodia. La copertura del corpo deve tenere conto della presenza dei familiari e delle esigenze di riservatezza.

La composizione della salma non rappresenta soltanto una procedura tecnica. Essa conclude il percorso assistenziale attraverso interventi che devono essere eseguiti con attenzione, rispetto e consapevolezza della dignità della persona deceduta e del significato che tale momento assume per i familiari. Per molti operatori, e per molte famiglie, è un’ultima occasione di cura e di relazione, e il modo in cui viene svolto resta spesso nella memoria. Tempi non frettolosi, delicatezza dei gesti, rispetto nei commenti, eventuale possibilità per i familiari di vedere il proprio caro in un’immagine di serenità sono aspetti che fanno la differenza.

§5.11.) Gli adempimenti dopo il decesso

La gestione degli adempimenti e delle procedure successivi alla morte coinvolge soprattutto il medico e l’organizzazione della struttura, e si svolge nel quadro del regolamento di polizia mortuaria, il Decreto del Presidente della Repubblica 10 settembre 1990, n. 285, e delle normative regionali. In sintesi, al medico responsabile del reparto o di guardia, o al medico del Pronto Soccorso, competono gli adempimenti relativi alla certificazione del decesso e alla documentazione indicata, tra cui la scheda di morte ISTAT, che raccoglie i dati sulla causa del decesso a fini statistici e di sanità pubblica, e il certificato di visita necroscopica. Compete al medico anche la valutazione della necessità di un’eventuale richiesta di riscontro diagnostico, cioè dell’autopsia a scopo clinico, o la segnalazione all’autorità giudiziaria nei casi in cui la morte presenti profili che lo richiedano, nei quali può essere disposta un’autopsia giudiziaria.

Il regolamento di polizia mortuaria prevede, in via generale, un periodo di osservazione, di norma di ventiquattro ore dal decesso, prima che il cadavere possa essere sottoposto ad alcune operazioni, come la chiusura in cassa o la sepoltura, salvo le eccezioni previste, e disciplina l’accertamento necroscopico, di norma effettuato entro un intervallo di tempo dal decesso fissato dalla norma. Poiché i termini e le procedure possono variare e sono stati in parte integrati dalle disposizioni regionali, è opportuno che chi intenda approfondire consulti le fonti aggiornate.

La donazione di organi e tessuti, oggetto della Legge 1° aprile 1999, n. 91, richiede un’attenzione particolare. Il Codice deontologico, all’art. 28, impegna l’infermiere a promuovere l’informazione sulla donazione di organi, sangue, tessuti e latte umano quale atto gratuito e solidale, e a educare e sostenere le persone coinvolte che donano e ricevono. Per le donazioni, la tempestività e la corretta comunicazione tra i servizi sono cruciali, e ciascun professionista agisce secondo il ruolo e le procedure della propria struttura.

Infine, il segreto professionale e la protezione dei dati non si esauriscono con la morte della persona: l’art. 29 del Codice deontologico lo afferma espressamente, precisando che la morte della persona assistita non esime l’infermiere dal rispetto del segreto professionale. Le informazioni sanitarie che la riguardano restano riservate, e il loro accesso da parte dei familiari o di altri soggetti è disciplinato dalla normativa sul trattamento dei dati e sull’accesso alla documentazione, che prevede specifiche tutele anche per i dati delle persone decedute. Nella pratica, richieste di informazioni da parte di parenti, di assicurazioni o di altri soggetti vanno indirizzate secondo le procedure della struttura, evitando comunicazioni improvvisate.

§5.12.) Chi cura ha bisogno di cura

L’assistenza alle persone nel fine vita è un’esperienza che coinvolge a fondo anche chi la presta. L’esposizione ripetuta alla sofferenza e alla perdita, la pressione organizzativa, la difficoltà di conciliare le esigenze della persona con i vincoli di tempo e di risorse, e i conflitti morali che possono emergere quando le decisioni sono incerte o controverse, possono generare disagio. In letteratura si parla, a seconda dei casi, di disagio morale, di fatica da compassione e di burnout; quest’ultimo, secondo la classificazione ICD-11 dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, è considerato un fenomeno legato al contesto occupazionale e non una condizione medica.

Questo non significa che l’assistenza in questa fase debba necessariamente essere una fonte di danno per il professionista. Molti operatori descrivono, al contrario, un grande senso di significato e di crescita personale. Ma per mantenere questo equilibrio servono condizioni: formazione specifica, lavoro d’équipe, momenti di confronto in cui si possano condividere le difficoltà, supervisione, riconoscimento del lavoro svolto, carichi di lavoro sostenibili. Il Codice deontologico del 2025 ha dato a questo tema una dimensione esplicita introducendo il principio della «cura dei curanti»: l’art. 15 impegna l’infermiere, ai diversi livelli di responsabilità, a prendersi cura dei propri colleghi e delle loro famiglie e persone di riferimento, offrendo supporto e assistenza e contribuendo a creare un ambiente di lavoro positivo e collaborativo, nel segno dell’altruismo e della solidarietà professionale. Anche la condivisione delle paure e delle difficoltà degli operatori può favorire la comprensione dei bisogni psicologici coinvolti nell’interazione assistenziale, e il lavoro d’équipe assume, per questo, particolare importanza.

Per l’imprenditore che gestisce servizi sociosanitari, questa è anche una questione organizzativa: investire nella formazione, nel sostegno agli operatori e nella qualità dell’ambiente di lavoro è un modo per tutelare le persone assistite, e per ridurre il rischio di errori, di conflitti e di abbandono della professione. Per il cittadino, è un promemoria di una realtà semplice: dietro un’assistenza buona ci sono quasi sempre professionisti che sono stati messi in condizione di farla.

§6.) Profili giuridici e di responsabilità

I paragrafi precedenti hanno richiamato, volta per volta, le norme che incidono sui diversi aspetti dell’assistenza. Questa sezione le raccoglie in una visione d’insieme, pensata soprattutto per il lettore che si occupa di diritto o di organizzazione sanitaria e sociosanitaria, ma anche per il cittadino che desideri orientarsi. Va premesso che non si tratta di un parere né di una trattazione esaustiva: la materia è ampia, in continua evoluzione e dipende molto dai fatti del caso concreto.

§6.1.) I fondamenti costituzionali e legislativi

L’assistenza alla persona, nelle sue forme igieniche e di fine vita, poggia anzitutto su alcuni princìpi costituzionali: la tutela dei diritti inviolabili e il riconoscimento della pari dignità sociale (artt. 2 e 3), l’inviolabilità della libertà personale (art. 13), la tutela della salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività (art. 32, primo comma) e il divieto di trattamenti sanitari obbligatori fuori dai casi previsti dalla legge e, in ogni caso, in violazione dei limiti imposti dal rispetto della persona umana (art. 32, secondo comma). A questi si affiancano la Legge 38/2010, sul diritto alle cure palliative e alla terapia del dolore, la Legge 219/2017, su consenso informato, DAT e pianificazione condivisa delle cure, e la Legge 24/2017, sulla sicurezza delle cure e sulla responsabilità professionale.

La Legge 24/2017 afferma all’art. 1 che la sicurezza delle cure è parte costitutiva del diritto alla salute e che si realizza anche mediante attività di prevenzione e gestione del rischio connesso all’erogazione delle prestazioni sanitarie e mediante l’utilizzo appropriato delle risorse strutturali, tecnologiche e organizzative. A tale attività concorre tutto il personale, medico e non medico, che opera nella struttura. Questa disposizione è importante perché trasforma ciò che sarebbe soltanto una buona pratica in un dovere organizzativo e professionale: l’igiene delle mani, la prevenzione delle lesioni da pressione, la gestione dell’ambiente, la formazione del personale, la documentazione appartengono tutti al perimetro della sicurezza delle cure.

§6.2.) Buone pratiche, linee guida e responsabilità

Uno dei temi più discussi della Legge 24/2017 riguarda il ruolo delle linee guida e delle buone pratiche clinico-assistenziali. La legge prevede che gli esercenti le professioni sanitarie, nell’esecuzione delle prestazioni sanitarie con finalità preventive, diagnostiche, terapeutiche, palliative, riabilitative e di medicina legale, si attengano, salve le specificità del caso concreto, alle raccomandazioni previste dalle linee guida pubblicate ed elaborate da enti e istituzioni pubblici e privati nonché dalle società scientifiche e dalle associazioni tecnico-scientifiche delle professioni sanitarie iscritti in un apposito elenco, e, in mancanza, alle buone pratiche clinico-assistenziali.

Sul piano della responsabilità, il quadro è articolato su più livelli. Sul piano civile, la legge distingue la posizione della struttura sanitaria o sociosanitaria, che risponde a titolo contrattuale delle condotte dolose o colpose degli esercenti la professione sanitaria di cui si avvale, e quella dell’esercente la professione, il quale risponde, di regola, a titolo extracontrattuale, salvo che abbia agito nell’adempimento di una obbligazione contrattuale assunta con il paziente. Sul piano penale, l’art. 590-sexies del codice penale, introdotto dalla stessa legge, disciplina la responsabilità colposa per morte o lesioni personali in ambito sanitario e ha dato luogo a un’elaborazione interpretativa importante, con l’intervento delle Sezioni Unite della Corte di cassazione (sentenza del 21 dicembre 2017, depositata nel 2018, n. 8770), alla cui lettura il giurista interessato è rinviato. Sul piano deontologico e disciplinare, il Codice del 2025 prevede che l’infermiere si attenga alle pertinenti linee guida e buone pratiche clinico-assistenziali e vigili sulla loro corretta applicazione (art. 40), e stabilisce che le sue norme siano vincolanti per tutti gli iscritti e che la loro inosservanza sia sanzionata dagli Organi competenti, tenendo conto della gravità e volontarietà del comportamento e della eventuale reiterazione (art. 51).

Questa pluralità di livelli spiega perché sia importante non confondere il concetto di evento avverso con quello di responsabilità. La comparsa di una lesione da pressione, di un’infezione correlata all’assistenza o di una caduta richiede un’analisi dei fatti, che passa dalla valutazione del rischio, dalla pianificazione degli interventi, dalla loro esecuzione e dalla loro documentazione, e solo in quel quadro consente di distinguere gli eventi inevitabili da quelli attribuibili a carenze organizzative o professionali. Per le strutture sanitarie e sociosanitarie, pubbliche e private, la Legge 24/2017 prevede inoltre l’obbligo di dotarsi di copertura assicurativa o di altre analoghe misure per la responsabilità civile verso terzi e verso prestatori d’opera, e un obbligo analogo per gli esercenti la professione sanitaria che svolgono attività al di fuori delle strutture o in regime libero-professionale.

§6.3.) Consenso, autodeterminazione e dignità

Il secondo grande nucleo giuridico riguarda l’autodeterminazione della persona. Il consenso informato, la possibilità di rifiutare i trattamenti e di revocare il consenso, il diritto di essere informati, la possibilità di indicare in anticipo le proprie volontà con le DAT e di condividere un percorso di cura con la pianificazione condivisa delle cure delineano un modello in cui la persona non è destinataria passiva di prestazioni, ma protagonista delle decisioni che la riguardano. Ne discende, per i professionisti, un dovere di informare e di ascoltare, di documentare le volontà espresse e di rispettarle; per le strutture, un dovere di organizzare i processi in modo che le volontà siano conoscibili e disponibili quando servono, anche attraverso la cartella clinica e gli strumenti informativi.

Anche la dignità, che la Costituzione e il Codice deontologico pongono al centro, ha una declinazione operativa concreta: la riservatezza dello spazio durante le cure igieniche, la cura dell’aspetto, il rispetto del pudore, la tutela dei dati sanitari, la considerazione delle differenze culturali e religiose, il rispetto del corpo anche dopo la morte. Sono aspetti spesso poco visibili nel contenzioso, ma molto rilevanti nel vissuto delle persone e dei familiari, e non è raro che le segnalazioni e i reclami, prima ancora che le contestazioni di natura risarcitoria, nascano proprio da esperienze di scarsa attenzione alla dignità.

§6.4.) Documentazione, dati e informazione

La documentazione sanitaria, di cui si è detto a proposito delle lesioni, ha una duplice funzione: garantire la continuità delle cure e consentire la ricostruzione dei fatti. La cartella clinica, di cui la documentazione infermieristica è parte, deve essere completa, chiara, tempestiva e veritiera, con un’indicazione precisa dell’autore e del momento delle registrazioni. Alla persona interessata, e agli altri soggetti legittimati, la legge riconosce il diritto di accedere alla documentazione secondo le regole sull’accesso e sulla protezione dei dati personali, e la Legge 24/2017 ha introdotto un termine breve entro il quale la direzione sanitaria deve rispondere alle richieste.

Il Regolamento (UE) 2016/679, direttamente applicabile e integrato nell’ordinamento italiano dal Codice in materia di protezione dei dati personali, come modificato dal Decreto legislativo 10 agosto 2018, n. 101, qualifica i dati relativi alla salute come categorie particolari di dati personali, il cui trattamento è consentito, tra l’altro, per finalità di cura e nel rispetto di precise misure di garanzia. Per i professionisti e per le organizzazioni, ciò comporta il dovere di limitare l’accesso ai dati a chi ne ha titolo, di non diffonderli in contesti inappropriati, di adottare misure di sicurezza e di formare il personale. Anche la fotografia di una lesione, il dato inserito in un messaggio, la comunicazione informale in un luogo pubblico possono diventare occasioni di violazione.

§6.5.) Sicurezza del lavoro e organizzazione

Infine, l’assistenza si svolge in un contesto organizzato e di lavoro, e le condizioni in cui gli operatori operano influiscono direttamente sulla qualità delle cure. Il Decreto legislativo 81/2008 disciplina la tutela della salute e della sicurezza dei lavoratori, e prevede, tra l’altro, obblighi di valutazione dei rischi, anche biologici e da movimentazione manuale dei carichi, di formazione e di fornitura dei dispositivi di protezione. Chi si occupa di igiene e mobilizzazione delle persone sa quanto questi aspetti siano concreti, dai carichi sulla schiena all’esposizione a liquidi biologici, e quanto la disponibilità di ausili e di personale adeguato incida sulla qualità dell’assistenza e sulla sicurezza di chi la presta.

Per l’imprenditore e per il gestore di strutture, la lezione che emerge è che qualità dell’assistenza, sicurezza delle persone assistite e sicurezza dei lavoratori sono tre facce dello stesso problema organizzativo: personale in numero e con competenze adeguate, protocolli aggiornati, formazione continua, sistemi di segnalazione e di analisi degli eventi, ambienti idonei, materiali e ausili disponibili. Per il giurista, è un modo per comprendere come molti concetti, dalla colpa organizzativa al nesso causale, abbiano in realtà una concretezza quotidiana nei gesti dell’assistenza.

§6.6.) Che cosa può aspettarsi il cittadino

Per il privato cittadino, che per sé o per un familiare si trova a fare i conti con una malattia, un ricovero o un percorso di fine vita, può essere utile riassumere, in termini semplici, alcune aspettative legittime che discendono dal quadro descritto:

1. essere trattato con rispetto e con attenzione alla propria dignità e riservatezza, anche nelle cure più intime;
2. essere informato in modo comprensibile sulla propria condizione e sulle cure proposte, nei modi e nei tempi che desidera, oppure poter scegliere di non ricevere informazioni e di indicare una persona di fiducia;
3. poter prestare, rifiutare o revocare il consenso ai trattamenti, e vedere rispettate le proprie volontà, anche quando non sarà più in grado di esprimerle, attraverso le DAT e la pianificazione condivisa delle cure;
4. ricevere una valutazione e un trattamento adeguati del dolore e degli altri sintomi, e poter accedere alle cure palliative quando indicate;
5. ricevere un’assistenza igienica e di prevenzione delle complicanze, come le lesioni da pressione e le infezioni, coerente con le buone pratiche;
6. poter contare su una documentazione accurata e, nei casi previsti, accedervi;
7. poter essere accompagnato, e poter accompagnare i propri cari, con attenzione alla dimensione affettiva, spirituale e di lutto.

In caso di dubbi o di insoddisfazione, è sempre bene cominciare dal dialogo con i professionisti e con il coordinatore del servizio, e ricorrere, se necessario, agli strumenti di tutela previsti dalle strutture, come gli uffici di relazione con il pubblico, e a una consulenza legale o medico-legale, che può valutare nel merito la situazione concreta.

§7.) Considerazioni conclusive

Il bisogno di igiene costituisce una componente essenziale dell’assistenza infermieristica, nella quale convergono prevenzione, osservazione, comfort e relazione. La sua corretta gestione richiede di considerare la persona nella sua individualità, tenendo conto delle condizioni psicofisiche, delle capacità residue e dei bisogni quotidiani. Ciò che a prima vista appare un gesto semplice, e a volte viene percepito come marginale, si rivela un luogo in cui si intrecciano conoscenze scientifiche, competenze tecniche, valori etici e obblighi giuridici.

La conoscenza della struttura della cute e delle sue funzioni consente di comprendere l’importanza dell’integrità cutanea, del riconoscimento delle alterazioni e dell’osservazione dei processi di riparazione delle ferite. La valutazione infermieristica si integra così con le pratiche igieniche, contribuendo a una visione più completa delle necessità assistenziali, e consente di intervenire prima che il danno si instauri, come avviene nella prevenzione delle lesioni da pressione e della dermatite associata all’incontinenza.

La personalizzazione degli interventi, il rispetto dell’autonomia e la prevenzione delle infezioni rappresentano elementi fondamentali per la qualità dell’assistenza. Anche l’organizzazione dell’ambiente di degenza e la cura dei materiali concorrono alla sicurezza e al benessere della persona, e il lavoro d’équipe, con una corretta attribuzione dei compiti e una comunicazione efficace, è la condizione perché queste attenzioni diventino pratica quotidiana e non soltanto principio dichiarato.

Nel fine vita questa prospettiva assume un significato ancora più ampio. L’assistenza deve comprendere il controllo del dolore, il sostegno emotivo e relazionale, la considerazione dei bisogni spirituali e il rispetto delle volontà individuali, in un quadro che il diritto italiano ha reso più definito con la Legge 38/2010 e con la Legge 219/2017, e che il Codice deontologico traduce in un impegno professionale a prestare assistenza fino al termine della vita. La cura del corpo mantiene la propria importanza fino al termine della vita e prosegue, attraverso la composizione della salma, nel rispetto della persona anche dopo il decesso e nell’attenzione ai familiari.

L’assistenza infermieristica si configura pertanto come un percorso che integra competenza tecnica, osservazione e attenzione alla dimensione umana. La qualità della cura dipende anche dalla capacità di riconoscere la persona nella sua interezza, salvaguardandone autonomia, comfort e dignità in ogni fase dell’esperienza assistenziale. È un risultato che non si ottiene con una sola norma o con una sola procedura, ma con la coerenza tra conoscenze, organizzazione, formazione e atteggiamento verso la persona; e che, per questo, interessa non soltanto chi presta assistenza, ma anche chi la regola, chi la organizza e chi, prima o poi, ne sarà destinatario.

Riferimenti normativi e bibliografici

Fonti costituzionali e legislative

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6. Legge 1° aprile 1999, n. 91, Disposizioni in materia di prelievi e di trapianti di organi e di tessuti.
7. Decreto del Presidente della Repubblica 10 settembre 1990, n. 285, Regolamento di polizia mortuaria (in particolare art. 1, commi 6 e 7, sulla scheda di morte; art. 4, sulla visita necroscopica; artt. 8 e 9, sul periodo di osservazione).
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10. Legge 15 marzo 2010, n. 38, Disposizioni per garantire l’accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore.
11. Decreto del Presidente del Consiglio dei ministri 12 gennaio 2017, Definizione e aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza.
12. Legge 8 marzo 2017, n. 24, Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie.
13. Legge 22 dicembre 2017, n. 219, Norme in materia di consenso informato e di disposizioni anticipate di trattamento.
14. Legge 11 gennaio 2018, n. 3, recante, tra l’altro, il riordino degli ordini delle professioni sanitarie.
15. Regolamento (UE) 2016/679 (GDPR), art. 9; Decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, come modificato dal Decreto legislativo 10 agosto 2018, n. 101.

Giurisprudenza richiamata

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4. Corte di cassazione, Sezioni Unite penali, 21 dicembre 2017 (dep. 22 febbraio 2018), n. 8770, Mariotti (art. 590-sexies c.p.).

Fonti deontologiche e professionali

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